박용훈 교수님 –신장염

대구광역시 의사회 건강가이드

신장염 - 박용훈 교수(영남의대 소아청소년과)

신장은 일반적으로 생각하는 노폐물이나 걸러내는 기능을 가지고 있을 뿐만 아니라 수분, 전해질 조절, 비타민 D 활성화, 조혈기능 등 여러 내분비 물질의 대사에도 매우 중요한 장기입니다. 여기에 일어나는 염증반응을 신장염이라고 하는데 사구체신염과 간질신염이 있으며, 일상에서 일컷는 신장염은 그 중 사구체신염입니다. 여기에서는 사구체신염에 대하여 급성 및 만성 신장염(사구체신염)에 관하여 설명드리고자 합니다.

1. 급성 신장염(사구체신염)

보통 급성 신장염이라고 부르는데 신장을 구성하는 기본 단위인 사구체에 주로 염증이 발생하여 증상이 나타나므로 급성 사구체신염이라고 명명합니다. 급성으로 혈뇨가 나타나면서 소변 양이 감소하고 얼굴 및 전신에 부기가 나타나고 고혈압이 동반될 수 있습니다. 대부분 세균, 바이러스, 곰팡이에 의한 감염 후에 면역학적 기전에 의해 신장염이 발생하는데 감염에 관계없이 면역학적 이상에 의해서만으로도 발생할 수 있습니다. 이중에서 대표적이고 가장 흔한 것은 연쇄상 구균 감염후에 발생하는 급성 사구체신염이므로 일반인에게는 연쇄상 구균 감염후 사구체신염을 급성 사구체신염으로 설명하기도 합니다. 주요 증상은 혈뇨, 빈뇨, 단백뇨, 부종으로 고혈압이 동반되어 두통, 구역질 등이 나타날 수 있고 부종이 심할 때에 호흡곤란이 나타날 수 있습니다. 갑자기 나타난 콜라 색깔의 검붉은 소변이 나오면서 소변양도 줄어들고 전신 특히 얼굴이 부어서 병원에 방문하게 됩니다. 혈압은 높은 경우가 많고 1~2주전에 목감기 증상인 인후염을 앓았던 적이 있거나 피부 감염의 증상이 있는 경우가 대부분입니다. 약 5% 정도의 환자에서 급성 신부전 정도가 심하여 소변이 거의 나오지 않아 호흡곤란이 심하고 요독증 증상을 보이기도 하고, 고혈압이 심하여 경련 등이 동반되는 고혈압성 뇌증이 나타나기도 하고 단백뇨가 심하여 신증후군의 형태로 나타나기도 합니다. 그러나 우리나라에서는 그 발생 빈도가 근래에 매우 감소하였다. 급성기는 보통 1~3주이며 95% 이상에서 완전히 회복됩니다. 하지만 현미경적 혈뇨는 1~2년간 지속할 수 있 수 있지만 만성 신장염 또는 신부전으로 진행하는 경우는 극히 드뭅니다. 소변검사에서는 혈뇨, 단백뇨가 나오고, 신장 기능 검사인 혈청 크레아티닌 수치는 증가되어 있는 경우가 흔하고 혈청 알부민은 정상이거나 약간 감소되어 있습니다. 1~2주전에 연쇄상 구균 감염 병력을 확인하여야 하는데 문진에서 인후염이나 피부감염이 있었는지 확인하고 검사로는 연쇄상 구균에 대한 항체 검사에서 양성이어야 합니다. 특징적인 검사소견은 혈청 보체의 감소한다는 사실입니다. 이 보체가 2~3개월 이상 장기간 감소하면 만성 신장염의 가능성이 많기 때문에 감별진단이 반드시 필요합니다. 진찰소견과 검사소견으로 충분히 진단 할 수 있습니다만 급성 신부전이 심하거나 신증후군 형태를 나타내거나 연쇄상 구균 감염 증거가 없거나 혈청 보체가 정상이거나 신기능 저하나 혈청 보체의 감소가 3개월 이상 지속될 때는 신장 조직검사를 하여야 합니다. 그러나 일반적으로 전형적인 연쇄상 구균 감염후 급성 사구체신염의 진단에서 신장 조직검사는 필요없습니다. 급성 사구체신염의 치료는 신부전과 고혈압에 대한 대증 요법입니다. 급성기에 휴식을 취하고 수분 및 염분 섭취 제한하고 혈압 조절을 위하여 이뇨제, 항고혈압제 등을 사용할 수 있습니다. 그외 다른 감염에 의하여서도 급성 사구체신염이 발생할 수 있지만 그 치료는 유사합니다. 급성 사구체신염은 초기 급성기의 치료가 무엇보다도 중요하기 때문에 사구체신염 증상이 나타나면 즉시 신장 전문의에게 진료를 받아야 합니다. 초기 급성기 치료가 적절하지 못하면 합병증으로 고생할 수 있고 만성 신염으로 이행될 수도 있기 때문입니다.

가. 감별하여야 할 질환

1) 만성 신장염 중에는 발병 초기에 급성 신장염과 같은 임상 증상을 나타내는 경우가 많아서 구별이 어려운 경우도 있습니다. 그러나 여러 가지 검사와 임상 경과를 잘 관찰하는 것이 중요하며 때에 따라서는 신장 조직검사가 필요할 수 있습니다.

2) 급성 간질신염 : 신세뇨관과 간질에 염증과 손상이 오는 질환으로 대부분 세포면역반응 때문에 발생합니다. 항생제, 비스테로이드 소염제, 항경련제, 감염(리케차, 렙토스피라, 미코플라스마, 한타바이러스에 의한 유행성출혈열 등), 기타 면역질환들에 의해 발병합니다. 신기능이 감소하면서 발열, 피부발진 및 관절통 등의 증상이 동반합니다. 급성 신부전의 합병증이 잘 생기지만 적절한 치료를 하는 경우에 예후는 좋습니다.

3) 용혈 요독 증후군

설사나 혈변 같은 대장염의 증상 이후에 급성 신부전, 용혈성 빈혈과 혈소판 감소가 동반하는 주로 소아에서 발생하는 질병입니다. 집단적인 전염성 대장염을 앓고 난 이후 발생하는 경우가 우리나라에서도 점차 증가하고 있습니다.

2. 만성 신장염(사구체신염)

우리나라에서의 말기 신부전은 당뇨병, 고혈압 및 신장염에 의한 것이 순서대로 가장 흔한 원인입니다. 따라서 만성 신장염의 조기 발견과 치료가 환자들의 예후에 매우 중요합니다. 신장염의 임상 양상은 매우 다양하여 증상이 전혀 없는 경우부터 급속히 진행하여 신기능을 소실하는 다양한 환자들을 볼 수 있습니다. 그 원인도 다양한데 조기에 발견한 경우는 임상 증상, 검사, 신장 조직검사로 진단이 가능하지만 말기 신부전으로 진행된 경우에는 원인을 찾기가 어렵습니다. 학교나 직장에서 시행하는 정기적인 신체검사는 만성 신장염을 조기에 발견하기 위한 것인 주된 목적입니다. 그리고 이런 검사로 조기 발견하여 치료하는 경우에는 경과가 좋은 경우가 대부분입니다. 염증이 신장에 국한되어 있는 여러 가지 종류의 일차성 신장염과 전신질환에 의해 발생하는 이차성 신장염이 있습니다만, 여기에서는 몇가지 흔한 만성 신장염에 대해서만 설명드립니다.

가. 면역글로부린 A 신병증

이 병은 우리나라를 포함하여 전 세계적으로 가장 흔한 사구체신장염 중 하나로 주로 젊은 성인에게 많이 발병하지만 소아에게도 비교적 높은 빈도로 발병합니다. 이병이 처음 알려졌을 때에는 예후가 양호한 것으로 알려졌으나, 최근 장기 관찰이 가능해지면서 상당수의 환자가 결국 만성 신부전으로 진행하는 것이 보고되어 장기적인 치료가 중요한 질환입니다. 임상 증상은 다양하여 육안적 혈뇨, 현미경적 혈뇨, 단백뇨, 신증후군, 급성 신염, 고혈압 등으로 나타날 수 있지만, 가장 전형적인 증상은 반복적인 육안적 혈뇨입니다. 이러한 육안적 혈뇨는 상기도 감염 후 즉시 또는 1~3일 후에 나타납니다. 육안적 혈뇨의 재발 사이에도 현미경적 혈뇨와 단백뇨가 보일수 도 있으며, 더불어 옆구리 동통이 간혹 동반되기도 합니다. 고혈압, 신부전과 신증후군(부종과 심한 단백뇨) 등의 증세가 발병 초기에 있으면 신장의 손상이 심하다고 할 수 있습니다. 진단을 받은 후 매년 환자의 1~2%씩 말기 신부전으로 이행하여, 대략 발병 20년 후에 20~30%의 환자가 만성 신부전으로 진행한다고 알려져 있습니다. 소아의 경우 발병 후 5년에 5%, 10년에 6%, 15년 후에 11%의 환자에게서 만성 신부전이 비교적 적게 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

나. 알레르기성 자반증 신염

전형적인 피부 자반(주로 하지와 분포하고 둔부와 상지에도 생김), 위장관 증상(복통, 설사, 장출혈 등), 관절 침범(주로 발목, 무릎)과 신장염이 전신 혈관염에 의해 발생합니다. 소아가 성인에 비헤 훨신 많이 발생하며 대부분 자연 치유가 되지만 때로는 신부전으로 진행하는 경우도 있기 때문에 장기적인 추적, 관찰이 필요합니다.

다. 막증식성 사구체신염

초기에는 급성 사구체신염과 임상 증상이 비슷하여 구별이 되지 않는 경우가 많습니다. 그러나 급성 사구체신염은 발병 초기에 감소된 혈청 보체가 2~3개월 이 내에 정상으로 회복되만 이후에도 장기간 감소가 된다면 이 질병인지를 확인하는 것이 반드시 필요합니다. 일차성 신장염으로도 나타나지만 우리나라에서는 B형 간염의 합병증으로 발생하기도 합니다.

라. 전신 홍반성 낭창 신염

전신성 염증성 자가면역질환으로서 사춘기 여아와 젊은 여성에서 잘 발생합니다. 발열, 체중 감소, 발진, 혈액학적 이상, 관절염, 심장, 폐, 중추 신경계와 신장을 침범할 수 있는 전신질환입니다. 염증 정도가 심한 경우는 적극적인 면역치료가 필요합니다. 과거에는 5년 생존율이 50% 미만이었으나 최근 치료 방법의 개발로 90% 이상으로 예후가 많이 좋아졌습니다.

마. 유전 신염

알포트 증후군이 대표적인 질환입니다. 신경성 청력장애, 전방 원추 수정체 같은 눈의 이상이 같이 동반될 수 있습니다. 무증상 혈뇨로 시작하여 점차 단백뇨가 나타나면서 심해지고 결국 만성 신부전으로 진행합니다. 20세 이전에 만성 신부전으로 진행하는 경우와 서서히 진행하여 40세 전후에 만성 신부전에 이르는 2가지 형태가 있습니다. 대부분은 이 질병의 가족력을 가지고 있어서 진단에 매우 중요합니다. 대부분 남자 환자가 훨씬 심한 증상을 보입니다. 효과적인 치료는 없으며 말기 신부전이 되면 결국 신이식이 필요하게 됩니다.

바. 비막 사구체기저막 신증

이 질환은 신장염이 아니고 신장내 수구체의 기저막이 얇아서 혈뇨가 지속적으로 나오는 예후가 양호한 질환입니다. 학교나 직장 신체검사에서 무증상 혈뇨가 관찰되는 경우에 이 질환의 가능성이 가장 많기 때문에 신장염과의 감별이 필요합니다. 특별한 치료가 필요하지 않고 유전 신염인 알포트 증후군이 나타는지를 지속적으로 추적 관찰을 하여야 합니다.

3. 진단

여러 가지 임상 증상과 증후들이 어디 속하는지와 소변검사, 특수 혈청검사, 신조직 병리검사 등을 종합적으로 이용하여야 합니다. 무증상 혈뇨와 단백뇨는 정기신체검사나 고혈압 환자의 검사 도중에 발견하는 경우가 많습니다. 혈뇨는 일반 성인의 4.6%, 단백뇨 2.4% 정도에서 발견됩니다. 혈뇨가 있는 경우에 단백뇨, 고혈압 또는 사구체 여과율이 감소된 경우에 심한 사구체 질환일 가능성이 많기 때문에 각별한 유의가 필요합니다.

1) 정확한 병력청취 : 통증의 유무, 혈뇨가 나오는 시기, 혈뇨의 정도, 소변 색깔, 당뇨병과 고혈압 유무 등

2) 신장 질환의 가족력, 출생력

3) 소변검사 : 일반적인 요시험지로 잠혈과 단백, 현미경검사, 세균, 세포검사, 배양검사, 요중 칼슘 배설량(특발성 과칼슘뇨증의 감별을 위하여)

? 어떤 소변을 검사해야 하나요? : 소변검사의 위양성 반응(병이 없는데도 소변검사에서 이상 소견이 나오는 경우) 및 위음성 반응(병이 있는데도 소변검사가 정상으로 나오는 경우)을 줄이고 보다 정확한 결과를 얻기 위해서는 신선한 아침소변이 가장 적합합니다. 왜냐하면 아침 첫 소변은 가장 농축되어 있는 상태이기 때문입니다. 그리고 소변은 받은 지 4시간 이내에 검사하는 것이 정확합니다.

4) 검사실검사 : 신기능, 전해질, 빈혈, 혈소판, 여러 혈청 면역검사 등

5) 영상검사 : 경정맥 신우조영술, 초음파검사, 방광경검사 등

6) 신장 조직검사 : 신장의 병변을 보다 정확히 확인하고 그 예후를 알아보기 위한 방법입니다. 부분 마취하에서 초음파로 신장을 관찰하면서 가는 바늘로 신장조직 특히 사구체 조직 일부를 채취하여 이를 광학현미경, 면역형광검사 및 전자현미경으로 진단하게 됩니다. 약간의 통증이 있을 수 있지만, 최근에는 조직검사 장비의 발달로 대부분 후유증이 없어서 조직검사만 한다면 1박 2일 정도의 입원만 필요하기 때문에 검사 자체에 대하여 별로 두려워 할 필요는 없습니다.

4. 추적-관찰 및 치료

만성 신장염에서 질병에 따라서는 초기에는 증상이 없거나 서서히 진행하는 경우도 많기 때문에 조기에 진단을 하여 지속적으로 병원을 방문하여 진찰 받아야 합니다. 많은 만성 신장염들은 병변이 점차 진행하여 신부전이 초래되는 경우가 있기 때문에 지속적인 관리로 예방, 치료에 소홀해서는 되지 않습니다.

치료는 질병의 종류와 정도에 따라 매우 다양하므로 신장 전문의의 진료를 반드시 받도록 하는 것이 중요합니다.