1. 직장암의 정의

직장암은 항문에서 골반 내로 15cm 정도의 깊이까지 위치하는 곧은 큰창자에서 생기는 암을 일컫습니다. 대장암과 직장암이 다른 것으로 생각하시는 분들도 계신데 대장암 안에 결장암과 직장암이 있으므로 대장암이란 말도 맞는 말씀입니다.

​

2. 직장암의 종류

직장암은 직장 안에 생기는 모든 암을 포함하는 말입니다. 직장암에는 여러 가지 종류가 있는데 가장 흔하게 알고 계시며 가장 많은 비중을 차지하는 것은 ‘선암’입니다. 선암은 많은 분께서 알고 계시는 ‘직장암’이라고 하면 떠오르는 암이 바로 선암이다. 선암은 선종에서부터 시작되는 경우가 많고, 선종이 커지면서 변화를 일으켜서 암이 된다고 알려져 있습니다.

직장암의 또 다른 종류에는 ‘신경내분비종양’이 있습니다. 원래 신경내분비종양은 신경내분비계의 세포에서 시작되는 암으로 우리 몸의 여러 곳에서 나타날 수 있는데 그중 한 곳이 직장입니다. 신경내분비계종양은 직장유암종이라고 부르기도 하고, 예전 명칭인 카시노이드종양이라고 부르기도 합니다. 대부분 대장내시경 등의 검사를 하다가 우연히 발견되는 경우가 많고, 용종 절제 후 병리 검사에서 진단되기도 합니다.

직장은 항문으로 이어지는 변화지대를 가지고 있습니다. 따라서 항문의 피부에서 생긴 암이 직장에 영향을 미치기도 합니다. 대표적인 종류로는 ‘편평상피세포암’과 ‘악성 흑생종’이 있습니다.

직장암은 종류에 따라서 치료 방법의 차이가 큽니다. 수술이 가장 중요하지만 종류에 따라서는 수술 없이 항암방사선 치료만 하는 경우도 있습니다. 치료 방법에서 많은 차이를 보이므로 직장암의 종류를 알고 계시는 것이 중요하며, 타 병원에서 직장암으로 진단받은 경우에도 일부 환자분의 경우에는 추가적인 병리 검사나 조직체취가 필요할 수 있습니다.

​

3. 직장암의 치료 방법

직장암에서 가장 중요한 치료는 수술입니다. 수술이 가능하다면 수술하는 것이 가장 좋은 결과를 보입니다. 직장암을 수술할 때 병을 포함하여 충분한 길이의 장을 절제하고, 주변에 있는 임파선을 같이 제거합니다. 그리고 대장과 항문을 연결하여 항문의 기능을 보존하는 것을 목표로 합니다. 그러나 모든 환자의 대장과 항문을 연결할 수는 없습니다. 병의 정도나 위치에 따라서 일시적 또는 영구적인 장루(인공항문)를 만들기도 합니다.

직장암의 종류와 병의 진행 정도에 따라서 항암방사선 치료가 필요한 경우도 있습니다. 항암방사선 치료는 보통 수술 전에 많이 시행하며, 적은 선량의 방사선을 매일 쬐이는 치료 방법입니다. 종양의 크기를 줄이고 주변 조직 침범과 커진 임파선을 호전시킬 수 있습니다. 항문을 살릴 수 없는 환자들에서 종양의 크기를 줄여서 항문을 살릴 수 있는 기회를 만들기도 합니다.

항암치료도 중요한 치료 중 하나입니다. 항암치료는 첫 치료부터 시작할 수도 있고, 수술이 끝나고 시작하기도 합니다. 항암치료는 직장암 외에도 다른 곳으로 전이가 있을 때 많이 시행하게 됩니다. 수술 후 항암치료는 수술을 하고 나서 확인된 최종 조직검사에서 임파선 전이가 있는 경우 시행합니다. 수술 후 항암치료를 통해 향후 재발과 전이의 가능성을 낮추는 것이 목적입니다.

​

4. 직장암의 수술 방법

직장암 수술 방법은 크게 3가지로 나뉩니다.

우선, 배를 크게 열고 사람의 손이 직접 들어가서 수술하는 개복 수술이 있고, 배에 여러 개의 구멍을 만들어 그 구멍으로 카메라와 기구가 들어가서 수술하는 복강경 수술이 있습니다. 최근에는 배에 여러 개의 구멍을 만든 다음 로봇 카메라와 로봇 팔이 들어가서 수술하는 로봇 수술도 많이 시행되고 있습니다.

개복 수술은 주된 수술 방법은 아닙니다. 보통 직장암 수술 전 다른 이유로 수술한 병력이 있거나 수술 전 검사에서는 확인되지 않았던 특이 소견들이 발견되었을 때 개복하게 됩니다. 또는, 복강경 수술이나 로봇 수술로 안전하고 정확한 수술을 보장하기 힘들 경우 시행하게 된다. 예를 들면, 직장암이 주변 조직에 침범하여 쉽게 분리되지 않거나 그 주변 조직을 같이 제거해야 할 때 복강경 수술로는 진행이 힘들다고 판단되면 개복 수술을 시행합니다. 즉, 복강경 수술을 계획하고 수술하는 중간에도 환자의 상태나 병이 진행 상태에 따라서 개복을 시행할 수 있습니다.

복강경 수술은 개복에 비해 상처의 크기가 작고 통증이 덜하며 회복이 빠르다는 장점이 있습니다. 현재 가장 많이 하는 수술법이 복강경 수술입니다. 최근에는 카메라와 기구의 발전으로 배 안을 입체적으로 보여주는 3D 카메라와 고화질 모니터를 이용해서 더 정밀한 수술이 가능합니다.

로봇 수술은 복강경 수술과 비슷하지만 복강경 기구 대신 로봇 팔이 들어간다는 장점이 있습니다. 카메라와 모니터는 복강경 수술과 유사하지만 로봇 팔의 관절 구조가 안정적인 움직임을 보입니다. 특히 직장암의 경우 직장이 골반 안에 위치하는데 직장의 해부학적 구조상 남자들은 정낭, 전립선 등과 맞닿아 있고, 여자들은 자궁 및 질과 맞닿아 있어서 직장과 인접해 있는 장기와 그 기능을 보존하는 것이 환자들의 삶의 질에 매우 중요합니다. 로봇 수술은 골반 내로 주행하는 신경을 보존하는 데에 좋고, 복강경으로 접근하기 힘든 위치도 수술할 수 있다는 장점이 있다. 하지만 복강경 수술에 비해 비용이 높은 단점이 있습니다.

​

5. 다른 장기로의 전이가 있을 경우

다른 병원에서 직장암으로 진단 받고, 우리 병원으로 내원하신 환자분들 중 일부는 간이나 폐로 전이가 확인되는 경우가 있습니다. 대부분의 암은 전이가 있으면 수술적 치료는 불가능하고, 항암치료를 시행합니다.

그러나 대장암의 경우에는 간이나 폐로 전이가 있어도 전이 부위를 수술할 수 있으면 수술하는 것이 좋은 예후를 보입니다. 전이가 있어도 적극적인 치료로 환자의 예후를 향상하기 위해 우리 병원에서는 혈액종양내과, 방사선종양학과, 외과, 소화기내과, 핵의학과, 병리과 등 다양한 관련 과에서 다학제 진료 시스템을 통해 협진합니다. 이러한 시스템을 통해 환자분들의 상태를 정확히 진단하고 항암치료, 방사선 치료, 수술을 적절하게 배치하고 시행할 수 있도록 노력하고 있습니다.

사람은 사회적 동물이다. 누군가와 유기적인 관계를 맺으며 만나고 헤어지고 일상의 대부분을 타인과 함께 보낸다. 하지만, 이러한 남들과의 친밀도를 제약하는 침묵의 질병이 있다. 바로 변실금이다.

변실금이란?

변실금은 쉽게 말해서 스스로 대변 배출을 조절할 수 없어 대변이 자신도 모르게 항문 밖으로 새어 나오는 증상을 말한다.

대부분의 경우 통증이 없거나 생사(生死)와는 상관이 없지만, 변실금은 환자의 사회적 격리를 유발하는 대표적인 질환이다. 질병의 특성상 정확한 유병률을 알 수는 없지만 대략 2~20% 정도에서 발생한다고 알려졌다. 변실금은 대표적인 노인성 질환 중의 하나로 우리나라는 고령화가 급격히 진행되면서 그 유병률이 급격하게 증가하고 있다.

건강보험심사평가원의 자료에 따르면 2010년도에 변실금을 이유로 병원을 찾은 환자는 약 5,000여 명이었지만 2017년에는 10,000명을 넘어서 2배 이상 증가하였으며 앞으로도 증가할 것으로 예상되고 있다.

연도별 변실금 환자 수

출처: 대장항문학회, 변실금 현황과 관리방안, 박은철

변실금의 원인과 문제점

변실금 환자들은 증상이 심각해진 후에야 병원을 잘 찾는 경우가 많다.

변실금은 대표적인 노인성 질환 중의 하나이다. 노화로 인한 근육, 신경의 약화, 장운동의 변화 당뇨 뇌경색 등의 질환에 의한 감각 기능 저하 등이 변실금을 유발할 수 있다. 또한 사고에 의한 항문손상, 항문 수술 등이 위험 요소가 될 수 있다. 여성의 경우에는 이와 더불어 질식 분만이 대표적인 위험 요소이다. 출산 시항문 괄약근과 주위 신경이 손상되고 시간이 지남에 따라 손상의 정도가 진행되면서 변실금을 유발 할 수 있다. 이 때문에 대부분의 변실금 환자는 여성인 경우가 많다.

변실금 환자는 이를 병이라는 생각을 못 하는 경우가 많고, 증상을 내보이기를 싫어한다. 이들은 대부분 집 안에만 틀어박혀 자신을 사회로부터 격리시킨다. 혹여, 외출이 필요한 경우에는 꼭 화장실이 어디 있는지 확인을 먼저 하거나 기저귀를 차고 다닌다. 이 때문에 시간이 지날수록 자존감이 떨어지게 되면서 궁극적으로 환자의 삶의 질이 현저히 감소하게 된다.

변실금 환자들은 증상이 심각해진 후에야 병원을 잘 찾는 경우가 많다. 초기에는 부끄러움과 두려움, 병에 대한 인식이 없어 병원에 오지 않는다. 대한 대장항문학회의 조사에 따르면 환자의 42.6%가 초기 증상이 생긴 지 1년 정도 후에야 병원 진료를 받았다고 응답했다. 증상 발현 10년 후에야 병원을 찾은 환자도 23.6%였다. 뒤늦게 병원을 찾은 후에는 증상이 심각해져 웬만한 치료로는 증상을 해결하기 쉽지 않기 때문에 조기에 진단 및 치료적 과정이 이루어져야 한다.

변실금의 치료

초기 변실금은 수술적 치료가 아닌 생활인자의 교정, 약물, 케겔운동, 바이오피드백 등의 치료로도 치료가 가능하다. 평소의 식생활에서 변을 묽게 만드는 음식을 찾아서 조절하기도 하고, 묽은 변이 원인 중 하나라면 변의 성질를 조절해주는 약물을 사용할 수 있다. 항문 괄약근을 강화할 수 있는 운동을 꾸준히 하고, 바이오피드백을 통한 괄약근 훈련으로도 조기 변실금의 증상을 개선할 수 있다. 항문초음파 검사를 통해 괄약근의 손상이 원인으로 밝혀진다면 괄약근 성형술을 시행할 수 있다.

천수신경 자극술

앞서 언급한 여러가지 치료로도 해결이 안되는 경우 천수신경자극술을 고려해 볼 수 있다. 이 시술 천수신경에 저강도의 전기를 이용한 자극을 통해 변실금을 개선하는 방법이다. 요실금에서 주로 사용되고 있었지만 미국과 유럽 등지에서 변실금에 대한 탁월한 효과가 인정되어 2011년에 미국 FDA의 변실금 치료에 대한 승인을 받았으며 우리나라에서는 2013년도에 변실금 치료에 대한 신의료기술로 승인을 받았다.

변실금에 대한 천수신경자극술의 적응증은 6개월 이상의 보존적 치료로도 호전이 없는 경우에 한한다.

우리 병원에서는 2016년도에 대장항문외과 김재황 교수가 영남권 최초로 변실금 치료를 위한 천수신경조절술을 성공적으로 시행한 바 있다.

천수신경자극술의 장점은 전신마취가 필요하지 않고 국소마취만으로도 시술이 가능하며 시험적 자극기 거치술을 통해 효과 여부를 판단할 수 있다는 점이다. 또한, 지금까지 나온 여타의 변실금 치료법들 가운데서도 가장 탁월한 증상 개선 효과를 나타내고 있다. 하지만, 전기자극기 자체가 굉장히 고가이며 보험적용을 위한 적응증에 해당하는 환자에 제한이 있다는 단점이 있다. 대부분의 환자의 경우 단기간에 증상의 개선을 원하며 6개월 이상의 장기 치료에 대해 의료진에 대한 불신을 가지고, 여러 병원을 전전하거나 치료를 포기하는 경우가 많다. 우리 병원의 경우 변실금 환자가 장기간의 보존적 치료를 지속할 수 있도록 돕고, 보존적 치료에도 효과가 없는 경우, 천수신경자극술을 시행할 수 있도록 지역 내 있는 다른 기관과의 유기적인 연대를 통해 관리하고 있다.

변실금은 난치성 질환이다. 하지만 완치가 어렵더라도 증상을 개선시킬 수 있는 다양한 방법이 존재한다. 자신이 변실금 환자에 해당된다고 느끼면, 자신의 병을 숨기지 말고 병원에서 해당 전문가를 찾아 진료를 받아보기를 권유한다.

대장암이 많은 가족이 있다
대장암은 급격하게 증가하고 있는 암으로 우리나라에서는 현재 위암에 이어 발생률 2위를 기록하고 있다. 대장암의 발병 요인으로는 섬유소가 부족한 식사, 동물성 지방의 과다섭취, 과다한 음주, 채소와 과일의 섭취 감소 등이 거론되고 있다. 

가족력 또한 중요한 요인으로 자신의 부모, 형제, 자식 중 대장암 환자가 있는 경우 그렇지 않은 사람에 비해 대장암의 발병 위험이 높은 것으로 알려졌다. 가족력이 있는 대장암 환자 중 비교적 원인 유전자가 잘 밝혀져 있는 유전성 대장암을 앓는 분들은 전체 대장암의 약 5%를 차지하고 있으며 원인 유전자가 명확히 밝혀져 있지는 않지만 가족력에서 유전적 경향을 보이는 가족성 대장암은 대략 10% 정도이다.

가족성 용종증이란
가족성 용종증이란 전체 대장에 걸쳐서 100개 이상의 선종성 용종이 있는 경우이다.

대장내시경으로 진단이 가능하며 보통 가족 용종증 환자들은 가족력이 있는 경우가 많지만 가족력 없이 돌연변이로 나타나는 경우도 있다. 유전자의 이상에 의해 생기는 질환으로 대장암 이외에도 여러 장기에서 종양을 포함한 다양한 질환을 동반할 수 있다.

가족성 용종증 환자는 보통 10대 초반에 대장에서 용종이 생기기 시작한다. 연령이 증가함에 따라 대장암의 발생률이 증가하는데 치료 받지 않는 경우 평균 39세에 대장암이 진단되고 42세에 대장암으로 사망한다. 가족성 용종증의 치료는 전체 대장절제술이다.

예방적인 대장절제술을 하지 않으면 100% 대장암이 발생하므로 전문가와 상의하여 적절한 시기에 대장절제술을 하는 것이 좋다. 

가족성 대장암
비교적 최근에 개념이 적립된 가족성 대장암은 유전적인 원인이 명확히 밝혀지지는 않았지만, 특정 가족의 구성원이 다른 가족의 구성원보다 일생 동안 대장암의 위험이 높은 것이다. 가족성 대장암의 경우는 대장암을 진단받은 구성원이 50세 미만의 젊은 나이에 진단받았고 그 구성원이 본인과 1대 관계 (부모, 형제, 자식)인 경우 의심해 볼 수 있다.

대장암과 가족의 위험도는 아래의 표와 같다. 가족성 대장암의 경우 아직 더 많은 연구가 필요하며 가족성 대장암이 의심될 경우 적절한 추적검사가 필요하다.

유전성 비용종증 대장암
유전성 비용종증 대장암은 유전자를 복제하는 과정에서 나타나는 실수를 교정하는 유전자의 결함으로 발병한다. 이런 유전자의 결함은 유전자들이 불안정하게 만들고 그 기능을 잃도록 하는데 특히 암이 나타나지 않도록 돕거나 암 발생과 관련된 유전자가 영향을 받아 발병하게 된다. 보통한 가계 내에서 여러 명의 대장암 환자가 나타나고 비교적 젊은 나이에 발병하는 특징이 있다. 보통 우측 대장암이 많으며 동시에 다른 대장부위에서 암이 나타날 수 있다. 또, 첫 수술 후 남은 다른 장에서 다시 대장암이 발병하는 경우가 많다.

유전성 비용종증 대장암의 경우 정확한 가족력을 바탕으로 진단할 수 있다. 한 가계 내에서 최소한 3명의 대장암 환자가 있으면서 한 명은 다른 두 명과 부모·자식 또는 형제자매의 관계여야 한다. 또, 최소 연속된 2대에 걸쳐 대장암 환자가 있어야 한다. 이들 3명 중 최소 1명은 50세 이전에 대장암을 진단받아야 하는데 이 모두를 만족하면 유전성 비용종증 대장암을 의심해 볼 수 있다.

유전성 비용종증 대장암은 많은 부위의 대장을 절제해야 하며 전문가와 상의가 꼭 필요하다. 유전성 비용종증 대장암의 경우 대장암 이외에도 다양한 장기의 종양 발생 위험이 증가하는데 특히 자궁내막암이 가장 흔하다. 이 경우 관련 진료과와 정기적인 검진이 중요하다. 

건강코너 _ 소화기 계통 암 질환

직장암

                                    더욱 발달된 직장암 항문 보존술

                                                                                               김 재 황 교수 I 외과 대장항문 분야

직장은 대장의 말단부로서 항문으로부터 16cm 상부까지의 부위이다. 대장에서 만들어진 비교적 굳어진 변을 모아뒀다가 배설하는 기능을 담당한다. 직장암은 크게 대장암의 범주에 속하지만, 그 중 특히 직장에서 발생하는 모든 악성 종양을 말한다.

직장암은 직장 내의 위치에 따라 수술방법 및 결과에 큰 차이를 보이는 특징이 있다. 전체 대장암 환자 중 직장암은 약 40%에 해당한다. 2009년 발생한 국내암 환자 수를 살펴보면, 대장암은 전체 3위(남성 2위, 여성 3위)로 계속 증가하는 추세에 있다.

직장암이 대장암에서 특히 문제가 되는 이유

직장은 위치 상 항문에 가까운 관계로 암 수술을 할 때 항문의 보존 여부가 심각한 문제가 된다. 수술적 치료의 원칙은 암의 완전한 제거이지 항문 보존이 목표일 수는 없다. 그러나 항문 보존을 위한 의사들의 연구와 노력으로 과거에 비해 직장암 항문 보존술의 가능 범위가 더욱 넓어졌다.

원인과 증상

성별이나 인종에는 큰 차이가 없고, 연령과는 관계가 많다. 즉, 고령화가 가장 크게 작용하는 셈이다. 대장암은 나이가 들수록 발생 빈도가 점차 늘어나는 전형적 노인성 질환 양상을 나타내기 때문이다. 그 밖에 위험인자로 가족력과 잦은 음주습관, 비만, 식습관 등을 들 수 있다.

초기에는 증상이 없다. 직장암은 지저분한 혈변이나 쾌변감이 없어짐, 잦은 배변 등 항문과 배변을 불편하게 하는 증세가 특징이다. 그러므로 배변습관에 이상이 생기거나 혈변이 보일 때 반드시 병원을 찾는 것이 좋다.

진단 및 검사

직장암이 항문에 가깝더라도 초기에는 항문 보존이 가능하다. 매일 배변 후 변의 색깔을 보는 것은 직장암 조기 발견에 큰 도움이 된다. 약간의 피라도 변에서 보이면 진료를 받는 것이 좋다. 비데 사용은 항문 청결에 도움을 줄 수는 있으나, 직장암의 조기 발견에는 도움이 되지 않는다. 비데시스템에서 소량의 출혈은 알 수 없기 때문이다. 그 외에 간편한 검사로 변에서 눈에 안 보이는 피 성분을 검사하는 분변잠혈 반응 검사, 혈액 검사로 태아성 항원 검사가 있다.

최근 각광 받는 대장내시경은 내시경을 통해 대장 안 종양을 직접 눈으로 확인하고, 동시에 조직 검사를 할 수 있는 가장 정확한 진단법이다. 대개 50세 이상 남녀에게 1년 주기로 분변잠혈 검사를, 5~10년 주기로 대장내시경 검사를 권한다.

직장암 진단 후에는 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상촬영(MRI), 초음파, 양전자방출 단층촬영(PET-CT) 등 영상학적 검사를 시행한다. 이러한 검사는 직장암 진단뿐 아니라 환자에게 적절한 치료방법을 선택하도록 하는 데도 도움을 준다. 최종적인 병기는 영상 검사와 함께 수술 후 시행하는 병리조직 검사에 의해 각각 결정된다.

직장암 진행 단계는 1~4기로 분류한다. 1기 이전 0기는 내시경 절제술로 완치되는 경우다. 직장암 생존율은 1기 90%, 2기 80%, 3기 40~70%, 4기는 15% 이하를 보인다. 주로 젊은 사람에게서 진행속도가 빠른 반면, 고령에게는 느린 경향을 나타낸다. 다른 암과 마찬가지로 수술 후 이상 없이 5년 지나면 완치된 것으로 판정한다.

치 료

수술이 가장 중요하고 근본적인 치료법이다. 수술 전후 항암방사선 치료를 병행할 수 있다. 항암제나 방사선 치료는 생존율을 10% 이상 향상시키는 것으로 알려져 있다. 병기는 종양 크기보다 침투 정도에 영향을 받는다. 더욱이 임파선 전이 정도가 중요하며, 임파선 전이가 있으면 3기로 분류된다.

요즘 들어 복강경 직장암 수술이 많이 행해지는 추세다. 수술 자체 완성도는 개복 수술과 별 차이가 없지만, 합병증이나 환자 고생, 회복기간 등에서 장점이 월등하게 높다. 수술 후 3개월 주기로 혈액 검사를 하고, 1, 2, 3, 5년째에 종합 검사를 해야 한다. 재발해도 조기에 발견하면 수술 혹은 항암화학요법 등으로 완치가 가능하다.

예 방

주 5회 30분 이상 땀이 날 정도로 운동하는 것이 권장된다. 대장 직장암은 운동부족이나 비만과 관계가 있으므로 운동을 꾸준히 하면 약 40%까지 발생률을 줄일 수 있는 것으로 보고되고 있다.

꼭 피해야 할 음식은 없으며, 골고루 먹는 게 좋다. 육류나 튀김, 육가공식품을 먹지마라는 경고가 있는데, 이는 옳은 얘기가 아니다. 육류와 지방은 탄수화물과 함께 인간에게 가장 중요한 3대 영양소이다. 편식하지 말고 잘 먹는 것이 바람직하다.