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Q [전지적 명의시점] 가정혈압의 중요성과 측정방법 file
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가정혈압의 중요성과 측정방법

가정혈압 측정의 중요성과 측정 방법

고혈압은 우리나라 30세 이상의 인구 중 약 30%의 유병률을 보이는 가장 대표적인 국민병이라 할 수 있습니다. 고혈압은 우리나라 성인 사망 원인 중 가장 많은 빈도를 차지 하는 뇌혈관질환 및 심장혈관질환과 밀접한 관계가 있기에, 고혈압의 예방과 관리가 국민건강증진에 매우 중요한 문제로 인식되고 있습니다. 고혈압의 진단, 치료, 예후 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 정확한 혈압 측정입니다. 혈압은 측정 환경, 측정 부위, 임상 상황에 따라 변동성이 크기 때문에 여러 번 측정해야 하며 표준적인 방법으로 측정해야 합니다. 혈압 측정 방법에는 진료실 혈압과 진료실 밖(out-of-office) 혈압 측정이 있고, 진료실 밖 혈압 측정 방법에는 가정혈압 또는 활동혈압 측정이 있습니다. 진료실혈압 이표준방법이지만, 가정 혈압은 진료실혈압보다 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생을 예측하는데 더 유용하고, 백의 고혈압과 가면 고혈압을 평가하는 데 도움이 되며, 고혈압 환자가 혈압 조절 상태를 정확하게 알 수 있어 환자의 참여도와 혈압 조절률을 높일 수 있는 장점이 있습니다.

따라서 미국, 유럽, 일본 및 우리나라 고혈압 지침 에서 가정혈압을 진료실혈압과 함께 측정하도록 권고하고 있 습니다. 혈압 측정 방법으로써 가정혈압의 장점이 부각되고 있고 고혈압의 진단뿐만 아니라 관리에 있어서도 그 역할이 점점 중요해지는 만큼, 가정혈압 측정의 임상적 중요성, 표준 화된 측정 방법, 가정혈압 측정의 실제에 대해 대한고혈압 학회에서 발표된 2021년 가정혈압 관리지침과 2018년 고혈압 진료지침을 중심으로 살펴보도록 하겠습니다.

1. 가정혈압 측정의 임상적 중요성

가정혈압은 고혈압으로 인한 장기 손상 및 심뇌혈관질환의 위험도 예측에 있어 진료실혈압에 비해 더 나은 결과를 보이 고, 활동혈압에 비해서는 비슷한 정도의 결과를 보인다고 알 려져 있습니다. 고혈압으로 인한 장기 손상은 고혈압의 조절이 적절하지 않아서 목표 혈압에 도달되지 않았음을 의미합니다. 좌심실비대, 경동맥 내막중막두께 증가, 단백뇨는 고혈압으로 인한 장기 손상 중 하나입니다. 먼저 좌심실비대의 경우, 가정 혈압이 진료실혈압에 비해 좌심실비대와 상관성이 높고, 활동 혈압과는 비슷합니다. 특히, 아침 수축기 가정혈압은 아침 수축기 진료실혈압보다 좌심실비대와 밀접하게 관련되어 있습니다. 경동맥 내막중막 두께의 경우 수축기 가정혈압이 수축기 진료실혈압보다 경동 맥 내막중막두께 증가와 밀접하게 관련되어 있었습니다. 단백뇨 평가 방법 중 하나인 소변 내 알부민 배설률은 수축기 가정혈압 과 밀접한 관련이 있었으나, 수축기 진료실혈압과는 통계적으 로 의미있는 관련성을 보이지 못하였습니다. 가정혈압은 진료실 혈압보다 심혈관질환의 발생을 보다 정확하게 예측한다고 알 려져 있습니다. 진료실혈압에 비해 가정혈압이 예후 측정에 서 우수하다는 것은 Finn-Home 연구를 통해 입증되었습니 다. Finn-Home 연구는 핀란드에서 45~74세의 2,081명을 무 작위로 등록하여 평균 6.8년 추적 관찰한 전향적 연구입니다. 이 연구결과 수축기혈압이 10mmHg 증가할 때마다 가정혈압 은 심혈관질환 발생위험이 22% 증가하였던 반면에 진료실혈압 은 통계적으로 의미있는 발생위험 증가 소견을 보이지 못하여, 가정혈압이 진료실혈압보다 심혈관질환 예측력이 뛰어남을 보여주었습니다.

2. 가정혈압 측정 방법

현재 가정혈압 측정은 진동법 자동혈압계로 측정하도록 권고 되고 있으며, 측정 부위에 따라 위팔혈압계, 손목혈압계, 손가락 혈압계 등 세 종류가 알려져 있습니다. 위팔혈압계는 위팔 동맥을 통해 혈압을 측정하는 혈압계로 대규모 고혈압 임상 연구에서 가장 믿을 만한 기기임이 증명되었으며, 국제적으로 도 위팔혈압계 이용을 권고하고 있습니다. 손가락으로 혈압을 측정하는 손가락혈압계는 혈압측정오차가 많아서 권고 대상에서 제외됩니다. 손목혈압계는 손목의 요골 동맥을 통해 혈압 을 측정하는 혈압계로써, 손가락혈압계보다 측정값이 정확하 지만, 손목의 높이가 심장 높이와 같지 않거나 손목의 자세에 따라 손목 압박을 통한 요골 동맥 압박이 제대로 이루어지지 않으면 부정확한 측정값을 얻을 수 있습니다. 올바른 혈압 측정을 위해 국제적으로 검증된 기종의 선택과 팔 둘레에 맞는 적절한 크기의 커프 선택이 중요하며, 측정값은 자동 저장되는 기기를 사용하는 것이 좋습니다. (표 1) 가정혈압 측정 시에는 적정 크기의 공기주머니를 가진 커프를 사용해야 합 니다. 성인용 표준 공기주머니의 너비는 13cm, 길이는 22~24cm 인데, 너비는 위팔둘레의 40% 정도, 길이는 위팔둘레의 80% 이상을 덮을 수 있는 공기주머니를 가진 커프를 선택해야 합니 다. 대부분의 커프에는 적용 가능한 팔둘레의 범위가 표시되 어 있어서 팔에 둘러보고 적합한지를 육안으로 확인하는 것도 도움이 됩니다. 진동법 자동혈압계의 경우에는 사용 설명서에 서 추천하는 크기의 커프를 사용하기도 합니다. 만약 적정 크기 보다 작은 크기의 커프를 사용하면 혈압이 높게 측정됩니다. 검증된 혈압계 목록은 통해 확인할 수 있습니다.


 

검증된 혈압계와 팔 둘레에 맞는 커프를 사용하는 것과 더 불어, 표준화된 혈압측정방법으로 가정혈압을 측정할 경우 진료실혈압보다 심뇌혈관질환의 예측력이 뛰어나다고 알려 져 있습니다. 그러므로 다음과 같은 정확한 가정혈압 측정 방법에 따라 혈압 측정을 하여야 합니다. (그림 1, 표 2)




 

 

이렇게 표준화된 방법으로 측정하였을 때, 평균 혈압이 ≥135/85mmHg 이상이면 고혈압으로 진단할 수 있고, 이미 치료 중인 고혈압인 경우엔 조절이 안 되는 고혈압 으로 정의하게 됩니다. 참고로 측정 방법에 따른 고혈압의 진단 기준은 다음 (표 3)과 같습니다.


 

3. 가정혈압 측정의 실제 임상 상황

진료실혈압과 함께 가정혈압 측정을 이용하면 백의 고혈압, 가면 고혈압, 아침 고혈압 등에 대한 진단이 가능해집니다. 백의 고혈압은 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이고, 가정 혈압 또는 주간 활동혈압이 135/85mmHg 미만인 경우로 정의 합니다. 이는, 진료실 또는 진료 환경에 의해 촉발되는 일시적 인 혈압상승 현상으로 인해 진료실 안팎의 측정 수치 차이로 나 타나는 현상입니다. 백의 고혈압 환자에게는 대부분 생활 요법 을 권하고 있으나, 향후 실제 고혈압으로 이환 될 가능성이 크 다고 알려져 있어 주기적인 혈압 측정을 권고하고 있습니다. 가면 고혈압은 진료실혈압이 140/90mmHg 미만이고, 가정 혈압 또는 주간활동혈압이 135/85mmHg 이상인 경우로 정의 합니다. 특히, 가면 고혈압은 백의 고혈압에 비해 심뇌혈관 질환 위험이 더 크다는 연구 결과들이 많이 보고가 되고 있어, 약물치료의 고려가 필요합니다.

아침 고혈압은 아침에 측정한 혈압이 135/85 mmHg 이상이 면서 잠자리에 들기 전에 측정한 혈압보다 높은 경우입니다. 아침에 혈압이 상승 (morning surge) 하는 것은 심뇌혈관질환 의 위험인자로 알려져 있으며 특히 뇌졸중 발생의 위험인자로 알려져 있으므로 주의가 필요합니다.

진료실 밖 혈압측정법의 하나인 가정혈압은 진료실혈압보다 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생을 예측하는 데 더 유용하고 백의 고혈압, 가면 고혈압, 아침 고혈압의 평가에 도움을 주며 고혈압 환자가 혈압 조절에 직접 참여함으로써 혈압 조절률을 높일 수 있기 때문에 고혈압의 진단 및 치료에 적극적으로 활용해야 합니다. 이와 같은 가정혈압 측정의 장점은 검증된 위팔자동혈압계와 팔 둘레에 맞는 커프 사용, 표준화된 혈압 측정 방법으로 측정을 해서 얻어진 결과이므로, 정확한 가정 혈압 측정 방법에 따라 가정혈압 측정을 하도록 해야 하겠습 니다.


 


Q [전지적 명의 시점] 당신의 심장·혈관은 안녕하신지요?
A


당신의 심장·혈관은 안녕하신지요?
[겨울철 많이 발생하는 심혈관 질환]

우리 몸에서 심장은 수축과 이완을 반복하며 혈액을 짜내는 엔진또는 펌프의 역할을 하며 혈관은 이 심장과 연결되어 혈액이 이동하는 통로인 수도관의 역할을 합니다. 겨울철에 영하로 기온이 내려가면서 엔진펌프에 시동이 잘 걸리지 않고 고장이 잦으며 수도관이 얼어서 막히거나 터지는 등 많은 문제가 발생하는 것과 마찬가지로 우리 몸의 심장/혈관도 기온이 급격하게 떨어지는 겨울철에는 이상이 쉽게 발생하고 질환 발생의 위험이 증가하게 됩니다. 여기서는 겨울철에 많이 발생하고 주의해야 할 심혈관 질환에 대해 알아보고자 합니다.

 

◎고혈압

 추운 겨울 날씨에는 우리 몸에 있는 혈관이 수축하여 좁아지기 때문에 혈압이 높아질 수 있습니다. 특히 고혈압으로 투약을 하는 분들 중에 겨울만 되면 혈압이 잘 조절되지 않는 경우를 볼 수 있습니다. 혈압은 심장과 바로 연결되어 있는 대동맥의 압력으로 고혈압이 발생하면 심장에서 혈액을 내 보내기 위해서 혈압보다 더 높은 압력을 심장이 만들어 내야 하기 때문에 심장의 부담이 증가하고, 높은 압력으로 혈관 손상이 발생하게 됩니다. 따라서 당장은 증상이 전혀 없지만 고혈압은 혈관과 연결된 여러 장기 특히 콩팥, 망막 등에 지속적인 손상을 일으켜 신부전, 망막증을 일으키고 동맥자체의 손상과 염증이 반복되면서 동맥경화와 동맥경화반이 생성되어 뇌졸중, 관상동맥 질환 등의 생명을 위협하는 질환으로 이어질 수 있습니다.

 

겨울철에는 급격하게 체온이 떨어지지 않도록 주의하고 고혈압으로 치료 받고 있는 분이라면 가정혈압을 측정하여 혈압의 변화에 관심을 가져야 합니다. 혈압이 잘 조절되지 않을 경우 의사와 상의하여 약제를 변경하는 것을 고려해야 합니다.

 


 

◎협심증/심근경색

관상동맥은 심장에 혈액을 공급하는 혈관입니다. 운동을 하거나 계단을 올라갈 때는 심장에 공급되는 혈액량이 증가해야 하는데 관상동맥에 동맥경화가 발생하여 좁아지면 심장에 공급되는 혈액이 부족하게 되는 허혈이 발생하며, 이러한 상황에서 가슴 통증이 생기는 것을 협심증이라고 합니다. 만약 좁아진 혈관이 갑자기 막히게 되면 심장으로 가는 혈류가 완전 차단되어 심장 근육의 괴사가 발생하고 심장 마비까지 일으킬 수 있는데 이를 심근경색이라고 합니다.

 

1) 가슴의 한가운데 또는 약간 왼쪽에

2) 조이거나 압박 또는 따가운 양상의 가슴통증이

3) 운동이나 스트레스 상황에서 악화되고

4) 휴식을 취하면 완화되는 양상을 보인다면

반드시 협심증을 의심해야 하며 순환기내과에서 검사를 받는 것이 좋습니다.

 

추운 겨울철에 협심증과 심근경색이 많이 발생하고 이로 인한 사망률이 더 증가하는 이유는 우리 몸이 추위에 노출될 경우 말초혈관이 수축하고 교감신경이 항진되어 심박수와 혈압이 상승하여 심장의 부담이 증가하고 관상동맥 또한 연축(수축)하게 되어 일시적으로 허혈이 악화될 수 있기 때문입니다. 특히 아침에 새벽운동을 위해 따뜻한 실내에 있다가 추운 실외로 나갈 때 심근경색 발생의 위험이 높기 때문에 울에는 새벽운동을 삼가고 가급적이면 기온이 높은 낮에 운동을 하는 것이 좋고 충분히 옷을 껴입고 보온에 각별히 신경을 써야 하겠습니다.

 

부정맥

심장은 전기 자극에 의해 수축하고 이완하는데, 부정맥은 심장의 전기 자극 이상으로 심장 박동에 문제가 생긴 것을 말합니다. 정상 심장 박동 수는 보통 분당 60회에서 100회 사이인데 부정맥이 발생하여 심장 박동이 60회 미만이면 서맥성 부정맥, 100회 이상이면 빈맥성 부정맥이라고 하며 심실이나 심방에 비정상적인 전기 자극이 일시적으로 발생하면서 불규칙하게 뛰는 조기 수축과 같은 부정맥도 있습니다. 하지만 가장 흔한 부정맥은 심방세동인데 심방에 300회 이상의 전기신호가 발생하면서 심방이 정상적으로 수축하지 못하고 잔떨림이 발생하는 부정맥입니다. 심방세동이 발생하면 혈액이 정체되고 심방 내에 혈전이 생성되면서 뇌졸중의 위험이 5배 증가하고 심박출량이 감소하면서 호흡곤란을 일으키는 심부전이 잘 발생합니다.

 

이러한 심방세동의 발생률이 겨울에 제일 높다는 것이 여러 연구에서 보고되고 있으며 심방세동이 있는 환자에서 혈전 생성과 뇌졸중의 발생 위험도 또한 겨울철에 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 자율신경, 특히 교감신경의 항진이 심방세동 발생을 증가시키는데 겨울철 기온이 내려가면 교감신경이 항진되어 심방세동이 더 잘 발생하고, 응고인자의 활성도가 증가하여 혈전이 잘 생성되는 것이 뇌졸중의 증가를 일으키는 기전으로 생각되고 있습니다.

 

심방세동으로 인한 뇌졸중의 발생은 적절한 치료를 통해 예방이 가능하기 때문에 갑자기 가슴이 두근거리거나 답답한 느낌이 들고 맥박이 불규칙하다면 반드시 순환기내과를 방문하여 검사를 받아 보는 것이 중요하겠습니다

 

  

심부전

추운 겨울에는 체온 유지를 위해 심장이 더 빨리, 강하게 뛰어야 하는데 심장과 연결된 혈관은 추위에 노출되면 수축하여 좁아지고 저항이 증가하게 되면서 심장의 부담이 크게 증가하게 됩니다. 이에 따라 심장기능에 이상이 생기고 펌프 기능에 장애가 발생하여 폐에 물이 차고 호흡곤란을 일으키는 심부전을 앓고 있는 환자들은 겨울철에 심부전의 악화가 잘 발생합니다. 심부전으로 치료받고 있는 분이라면 특히 겨울에는 추위에 노출되지 않도록 주의하고 호흡곤란이 악화된 경우에는 즉시 병원을 방문하여 치료를 받는 것이 중요합니다.  

 

앞서 언급한 것처럼 겨울철에는 여러 원인으로 심혈관 질환의 발생이 증가하고 악화될 위험이 높습니다. 매우 추운 날에는 가정의 온도를 적절하게 유지하고 외출을 삼가는 것이 중요하고 운동은 새벽보다는 기온이 비교적 높은 낮에 하는 것이 좋으며 항상 옷을 두껍게 입어서 보온에 신경을 써야 합니다. 이와 더불어 심혈관 질환이 의심되는 호흡곤란, 흉통, 두근거림 등의 증상이 발생하거나 악화될 경우 병원을 방문하여 적절한 진단과 치료를 받는 것이 심혈관 질환의 발생과 악화를 막는 지름길이며, 심장, 혈관의 안녕을 지키기 위해 무엇보다 중요하다는 사실을 꼭 명심해야 하겠습니다

 


Q [메디컬이슈] 순환기내과 TAVI팀, 지역 최초로 file
A

순환기내과 TAVI팀, 지역 최초로 밸브 인 밸브 TAVI 시술 성공

 

최근 우리 병원 순환기내과 TAVI팀이 지역 최초로 ‘밸브 인 밸브 경피적 대동맥판막치환술(Valve in Valve TAVI)’에 성공했다. 밸브인 밸브 TAVI 시술은 기존에 대동맥판막협착증으로 개흉 수술을 받은 적 있는 환자에게서 다시 조직판막기능 부전이 발생하는 등 판막을 교체해야 할 때 수술이 아닌 TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation) 시술로써 환자의 대퇴부 혈관을 따라 좁아진 판막 사이로 특수 제작된 새로운 인공판막을 삽입하는 시술이다. 

 

대동맥판막협착증은 심장의 대동맥판막이 석회화되어 판막이 딱딱해지고 좁아지는 흔한 판막질환이다. 대동맥판막은 좌심실과 대동맥 사이에 위치하는 판막으로 이 판막이 좁아지면 심장에서 내보내는 혈액이 대동맥으로 원활하게 흐르기 어렵다. 약물치료만으로 생존율을 향상시키기 어려워 좁아진 대동맥판막을 인공판막으로 교체하는 수술이 필요하다. 수술이 필요할 정도로 심한 협착은 주로 70대 이상 고령의 연령대에서 발생하는데 고령 환자의 경우 대동맥판막협착증 외 기저질환으로 인해 가슴을 열고 심장을 일시적으로 멈춰야 하는 수술에 따른 위험성이 높았다. 이에 최근에는 최신 치료방법으로서 TAVI 시술이 각광받고 있다. TAVI 시술은 개흉 수술을 통해 심장을 열거나 판막 자체를 제거할 필요가 없어 합병증 및 통증을 피할 수 있다는 장점이 있다. 

 

얼마 전 대동맥판막 협착증으로 2008년 개흉 수술을 하여 인공판막으로 교체한 적이 있는 환자가 내원했다. 환자는 조직판막기능 부전이 발생한 상태였으나 전신마취 하에서 개흉 수술을 받은 후 심한 통증을 겪어 수술에 대한 두려움이 컸다. 이에 흉부외과와 순환기내과 교수진은 다학제 협진을 통해 기존에 설치된 기계 판막을 TAVI 시술을 통해 교체하는 방법을 제안했고, 국소마취를 통한 TAVI 시술로 새로운 인공판막을 삽입하는 데에 성공했다. 환자는 시술 후 빠르게
회복했다.
 

 

우리 병원 순환기내과는 2017년에 지역 최초로 10례 이상의 시술을 성공적으로 시행하고 ‘TAVI 독립시술팀’으로 인증받은 바 있다. TAVI 시술은 시술팀의 테크닉이 매우 중요한 시술로 독립 시술팀으로 인증받았다는 것은 대동맥판막 협착증 환자가 급격히 악화되었을 때 센터 단독으로 시술을 진행할 수 있는 독자적인 기술을 확보하고 있음을 의미한다. TAVI팀은 2016년 첫 시술을 시행한 이후 최근까지(2020년 9월 25일 기준) 33례의 시술을 성공적으로 이끌고 있다. 이번에는 지역 최초로 밸브 인 밸브 시술에 성공하며 경피적 대동맥 판막 삽입술에서의 선도적 입지를 재확인했다. 

 

순환기내과 김웅 과장 겸 심혈관센터장은 시술을 마친 후 “지역 최초로 밸브 인 밸브 시술을 지역 환자에게 알려드릴 수 있어 기쁘다. 좀더 나은 연구와 기술 개발로 심장 질환을 가진 지역 환자에게 가까이 다가갈 수 있기를 바란다”는 소감을 전했다. 

 

순환기내과 TAVI팀 손장원 교수는 “일반적으로 이번 사례와 같이 중증 대동맥판막 협착증으로 수술을 한 적 있는 경우 환자, 보호자와의 상담을 통해 재수술을 시행하는 것이 일반적이다. 그러나 수술에 대한 두려움이 있는 고령의 환자의 경우 다학제 협진을 통해 환자에 대한 충분한 이해를 바탕으로 밸브 인 밸브 TAVI 시술을 진행하는 것도 방법이 될 수 있다”고 알렸다.


Q [명의예감] 심장질환, 수술 없이 치료한다 - 손장원 교수(순환기내과) file
A

[명의예감] 심장질환, 수술 없이 치료한다 - 손장원 교수(순환기내과) [그림1]은 전통적인 개흉술과 TAVI시술의 비교이며 [그림2]는 TAVI시술에 사용되는 인공판막의 모식도 및 시술사진, [그림3]PTMC 시술장면, [그림4] 삼차원 심초음파를 이용한 심방 중격 결손의 크기

불과 30~40년 전만 해도 심장판막 질환, 심방 중격 결손, 동맥관 개존증 등 심장을 구성하는 여러부분에 구조적 문제가 있는 "구조적 심장질환"의 경우 가슴을 열고 인공 심폐기를 돌려서 심장을 세운 후 손상된 판막을 대체하거나 심방 중격 결손을 막는 등 수술만이 유일한 치료법이었다. 이러한 수술적 치료는 반드시 필요한 치료이긴 하지만 고령의 환자의 경우 다른 동반된 질환을 많이 가지고 있어 수술적 치료 자체의 위험성으로 수술을 하지 못하는 경우도 있고, 비교적 이른 나이의 환자에서도 수술에 대한 두려움이나 부담감으로 인해 치료 치료시기를 놓치거나 치료를 포기하는 경우가 있었다.

하지만 심초음파, CT, MRI 등의 심장 영상 기술이 발전하고 다양한 의료기구들이 개발되면서 수술적 치료 없이 “시술”을 통하여 이러한 질병을 치료할 수 있는 시대가 되었다. 수술 없이 심장의 여러 구조적 심장질환을 치료하는 치료법을 “구조적 심장질환의 중재시술 치료”라 하며 최근 10~20년 사이에 이러한 치료법이 급속히 발달하여 최근에는 점점 더 많은 환자에서 이러한 최신 치료가 이루어지고 있다.

중재시술로 치료가 가능한 대표적 심장질환에는 대동맥판 협착증 / 승모판 협착증 등의 심장판막 질환, 심방 중격 결손증 / 동맥관 개존증 / 난원공 개존증 등의 선천성 심질환들이 있다.

대동맥판 협착증의 중재시술 : 경피적 대동맥판막 치환술 (TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation)

대동맥판 협착증은 심장의 대동맥판막의 석회화로 판막이 딱딱해지고 좁아지는 가장 흔한 판막질환이다. 대동맥판 협착증이 진행하여 흉통, 실신, 호흡곤란 등의 증상이 발생할 정도로 심해지면 평균 2~5년 이내에 대부분의 환자들이 사망한다고 알려져 있어 적절한 진단 및 치료 시기 예측을 통해 적극적인 치료가 반드시 필요한 질병이다. 선천적으로 대동맥판막이 두 개인 이엽성 대동맥판을 가진 사람에서는 50~60대의 비교적 젊은 나이에도 판막의 협착이나 폐쇄부전이 동반될 수 있지만, 정상적인 3개의 판엽을 가진 사람에서는 수술을 필요로 하는 정도의 심한 협착은 주로 70~80대의 고령에서 발생한다. 따라서 약 30% 환자에서는 고령과 동반된 여러 질환으로 가슴을 열고 심장을 세워야 하는 개흉술의 위험성이 너무 커서 수술을 받지 못하고 사망에 이르는 경우가 많았다.

[그림1] 전통적인 개흉술과 TAVI시술의 비교

하지만 TAVI 시술의 경우 대퇴부 혈관을 따라 좁아진 판막 사이로 특수 제작된 인공 판막을 삽입하는 시술로, 개흉 수술을 통해 심장을 열거나 판막 자체를 제거할 필요가 없어 합병증 및 통증을 피하고 입원 기간을 줄일 수 있는 최신 치료 기법이다. 특히, 개흉 수술을 받는데 따르는 위험뿐 아니라 환자나 환자 가족의 심리적인 부담도 줄일 수 있어, 기저질환과 고령으로 수술의 위험성이 높아 수술을 거부하거나 꺼리는 환자들을 좀 더 적극적으로 치료할 수 있다는 장점이 있다.

[그림2] TAVI시술에 사용되는 인공판막의 모식도 및 시술사진

승모판 협착증의 중재시술 : 경피적 승모판막 풍선 성형술 (PTMC: Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy)

승모판은 좌심방과 좌심실 사이에 위치한 판막으로 승모판 협착증은 과거 류마티스열을 앓고 지나간 환자에서 판막이 침범되고 손상되어 발생한다. 승모판 협착증이 발생하면 좌심방에서 좌심실로 피가 잘 이동하지 못하여 정체가 되기 때문에 폐부종을 일으켜 호흡곤란이 발생할 수 있으며, 좌심방이 커지게 되면서 심방세동이라는 부정맥이 발생할 수 있고, 이와 동반된 좌심방 혈전 생성으로 인해 뇌혈관이 막히고 큰 장애를 남기는 뇌경색으로도 이어질 수 있는 무서운 질병이다.

승모판 협착증 환자에서 이러한 심방세동이 동반될 경우 항응고제를 통한 뇌경색의 예방이 무엇보다도 중요하며 호흡곤란이 동반된 경우에는 맥박을 조절하는 베타차단제와 이뇨제 사용 등을 통해서 어느 정도 증상을 완화시킬 수는 있지만 이러한 약물 치료로는 협착의 진행을 되돌릴 수는 없기 때문에 좁아진 판막을 넓히는 인공판막으로 대체하는 개흉술이 과거에는 유일한 치료법이었다.

PTMC는 서혜부에 간단한 국소마취를 하고 대퇴정맥을 통해 특수한 풍선을 승모판에 위치시키고 풍선을 부풀려서 승모판을 넓히는 시술로 판막의 석회화가 심하지 않고 폐쇄부전이 동반되지 않은 승모판 협착증 환자에서 수술 없이 승모판 협착을 개선 시킬 수 있는 방법으로 개흉술의 대안이 될 수 있는 시술이다. 성공적인 시술 후에는 협착된 승모판이 넓어지게 되어 호흡 곤란 등의 증상이 호전되고 수술의 시기를 늦출 수 있으며, 협착 면적이 다시 좁아지지 않고 잘 유지되는 경우에는 추가 수술 없이도 좋은 예후를 보인다.

[그림3] PTMC시술장면. 풍선을 반남 부풀려서 승모판에 위치시키고 완전히 부풀려서 승모판 협착을 치료하는 모습

심방 중격 결손증의 중재시술: 경피적 심방 중격 결손 폐쇄술

심방 중격 결손은 좌심방과 우심방 사이에 정상적으로는 막혀있는 중간 막에 구멍이 있는 질환으로 성인에서 발견되는 선천성 심질환의 30~40%를 차지하는 질환이다. 심방 중격 결손은 크기가 작을 경우 별 증상을 일으키지 않고 치료가 필요 없는 경우도 있지만 크기가 클 경우 압력이 높은 좌심방에서 낮은 우심방으로 혈류가 넘어가는 단락이 발생하면서 폐동맥 고혈압을 일으키고 결국에는 우심부전으로 진행하는 특징을 보인다. 심방 중격 결손 중 가장 흔한 이차공 결손은 전통적으로 개흉술을 통해서 안전하게 치료할 수 있는 질병이었지만 최근에는 경피적 결손 폐쇄술을 이용하여 이를 치료하는 것이 가능해져 크기가 아주 큰 경우나 구멍이 한쪽으로 치우쳐져 있는 경우가 아니라면 우선적으로 고려할 수 있는 치료법이 되었다.

특히 우리 병원 순환기내과에서는 이러한 경피적 폐쇄술을 시행할 때 기존의 경식도 초음파를 이용하는 방법대신 심장 내 초음파를 이용하여 시술을 시행하기 때문에 전신마취가 필요 없어 시술 후 1일~2일 이내에 바로 퇴원이 가능한 경우가 대부분이다.

[그림4] 삼차원 심초음파를 이용하여 심방 충격 결손의 크기, 개수, 위치 등을 정확히 평가하고 경피적 폐쇄술을 시행하여 결손을 폐쇄하는 모습

앞서 소개한 대동맥판 협착증, 승모판 협착증, 심방 중격 결손증 외에도 대동맥과 폐동맥 사이에 단락이 발생하여 폐동맥 고혈압으로 이어지는 동맥관 개존증, 뇌졸중의 원인이 될 수 있는 난원공 개존증 등도 수술적인 치료 없이 중재시술을 통해 치료할 수 있는 구조적 심장질환의 대표적인 경우이며 최근에는 클립을 이용한 승모판 폐쇄부전의 치료와 TAVI와 비슷하게 경피적으로 승모판을 대치하는 경피적 승모판 치환술 등이 북미나 유럽에서는 이미 시행되고 있으며 곧 국내에도 도입될 예정이다.

더 많은 구조적 심장질환을 중재시술로 치료할 수 있는 의료 기구와 기술이 계속 개발되고 있어 모든 환자를 수술 없이 치료할 수 있는 시대가 언젠가는 올지도 모르지만 현재까지는 선택된 환자에서만 시행이 가능하며 여전히 기본 치료법은 개흉술임을 부정할 수는 없다. 따라서, 시술을 통해서 치료할 수 있는 환자를 심초음파, 심장 CT, 심장 MRI, 심장PET 등의 다양한 영상기법을 통해서 선별하는 심장 영상팀 / 시술을 담당하는 순환기내과 중재 시술팀 / 수술과 마취를 담당하는 심장외과팀, 심장 마취팀 / 수술 전 후 환자의 케어를 담당하는 간호팀 등 구조적 심질환의 치료에 중요한 모든 팀 간에 다학제적 접근을 통해 가장 적합한 치료법을 선택하고 시술 중이나 후에 발생 가능한 합병증에 잘 대처해 나가는 것이 무엇보다도 중요하다.

우리 병원 순환기센터는 2016년 7월 대구경북 지역 최초로 TAVI시술을 성공적으로 시행한 이후 이러한 다학제적 접근을 통해 18례의 TAVI를 성공적으로 시행하였으며 TAVI 독립시술이 가능한 독립시술팀으로 인증을 받은바 있다.

Q 동맥경화의 주범, 콜레스테롤 - 이중희 교수(순환기내과) file
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동맥경화의 주범, 콜레스테롤

동맥경화의 주범, 콜레스테롤 

9월 4일은 콜레스테롤의 날, 건강한 혈관을 위한 지침서 

  이중희 교수 (순환기내과) 

 

콜레스테롤은 무조건 해로운 건가요?

우리 몸에서 콜레스테롤은 세포막, 신경세포, 근육 등을 구성하며 호르몬의 원료뿐만 아니라 에너지원으로 사용되기도 한다. 즉, 건강한 신체를 유지하는데 필수적인 요소 중에 하나라고 할 수 있다. 하지만 이러한 콜레스테롤이 몸에 과다하게 많아지면 혈관 안에 축척 되어 혈관을 막아 심뇌혈관질환을 일으킬 수 있다. 즉, 과유불급의 논리라고 볼 수 있다.

콜레스테롤은 쉽게 이야기해서 좋은 콜레스테롤과 나쁜 콜레스테롤로 나눌 수 있다. 나쁜 콜레스테롤은 LDL(저밀도 지단백) 콜레스테롤과 중성지방이 있다. LDL콜레스테롤은 혈관 벽에 축적되어 동맥 경화증을 일으킬 수 있고, 중성지방은 당뇨병 및 비만과 같은 성인병과 관련이 있다. 한편, 좋은 콜레스테롤은 HDL (고밀도 지단백)이 있으며, 이는 혈관에 쌓여 있는 LDL 콜레스테롤을 배출하는 역할을 하여 동맥경화를 예방할 수 있다.

 

혈중 콜레스테롤 수치가 높으면 어떻게 심뇌혈관 질환을 일으키나요?

몸 안에 콜레스테롤이 과다해지면, 콜레스테롤은 동맥 벽에 조금씩 축적되어 혈관을 좁게 할 수 있다. 우리 몸에 모든 장기는 혈액을 공급받아야 정상적인 기능 유지가 가능하다.
하지만 혈관이 좁아지면 필요한 만큼 혈액을 공급받지 못하게 된다.

죽상동맥경화증은 혈관의 가장 안쪽을 덮고 있는 내막에 콜레스테롤이 쌓여 내피세포의 증식이 일어나 혈관 벽이 두꺼워지고 ‘죽종’이 형성되는 혈관질환이다. 이 죽종이 심혈관 질환을 일으키는 위험요소로 작용한다.

죽종이 파열되거나 내부 출혈이 일어나면 혈전이 갑자기 형성돼 혈관이 좁아지거나 혈관이 아예 막혀 혈액의 원활한 흐름을 방해한다. 특히나, 혈액을 공급받지 못할 때 치명적인 손상을 일으킬 수 있는 장기가 심장과 뇌라고 할 수 있다.
동맥경화로 심장, 뇌로 가는 혈관이 막히게 된다면, 수 분 이내 심장과 뇌는 괴사가 되고 결국 심근경색 또는 뇌졸중으로 이어지게 된다.

 

국내 고지혈증 환자 비율이 점차 증가하고 있다
건강한 성인의 경우 정상적인 혈중 콜레스테롤 수치는 총 콜레스테롤 수치가 200mg/dL, LDL 콜레스테롤은 100mg/dL 미만일 경우이다. 이보다 높은 수치인 총 콜레스테롤 수치 240 이상, LDL 콜레스테롤 수치 160 이상이 되면 고지혈증으로 진단할 수 있고, 특히나 LDL 콜레스테롤이 190 이상이 된다면 매우 위험할 수 있는 수치가 되어 다른 질환이 없더라도 고지혈증 약을 먹어야 할 수 있다.

건강보험심사평가원 자료에 따르면 지난해 국내 고지혈증 환자 수는 2010년 103만여 명에서 약 1.4배 증가한 148만여 명으로 나타났다. 이처럼 고지혈증 환자는 매년 꾸준히 늘어나고 있다. 심뇌혈관 질환은 암과 더불어 우리나라 3대 사망 원인으로 꼽히는 치명적인 질환이다.
통계에 따르면 혈중 총 콜레스테롤 수치가 10%로 높아지면 심장질환으로 인한 사망률이 20% 증가한다고 할 수 있다.

 

혈중 콜레스테롤을 줄이기 위한 노력

1. 금주하기
술은 간에서 지방합성을 촉진시켜 고지혈증과 동맥경화증, 간질환을 부른다. 술과 함께 섭취하는 고칼로리 안주 역시 중성지방을 올리는 주요 원인이다. 술을 자주 마시는 사람은 1주일만 술을 안 마셔도 중성지방이 낮아질 수 있다.

2. 운동으로 스트레스 해소하기
스트레스는 혈압을 상승시켜 혈관에 부담을 준다. 속으로 삭이기보다 퇴근 후나 주말에 운동을 통해 스트레스를 푸는 것이 건강에 가장 좋은 방법이라고 할 수 있다.

3. 금연하기
담배를 피우면 니코틴 등의 유해성분이 혈관과 혈액성분에 작용해 혈압을 높이고 HDL콜레스테롤 수치를 감소시켜 동맥경화를 유발한다. 담배를 줄이는 것만으로는 충분한 효과를 내지 못하므로 끊는 것만이 건강을 지키는 지름길이다.

4. 등푸른생선 등 불포화지방산 섭취하기
음식을 고를 때는 음식의 포화지방산 유무를 확인하는 것이 중요하다. 포화지방산은 주로 동물성 기름이므로 콜레스테롤 수치를 높인다. 특히 콜레스테롤이 높다고 알려졌지만 대부분 불포화지방산인 오징어나 새우, 계란 노른자는 포화지방산과 구분할 필요가 있으며 채소나 과일, 해조류, 등푸른생선은 콜레스테롤을 낮추는 음식이다.

Q [명의예감] 급사를 부르는 두꺼운 심장 근육, 비후성 심근병증 - 남종호 교수 (순환기내과... file
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급사를 부르는 두꺼운 심장 근육, 비후성 심근병증

급사를 부르는 두꺼운 심장 근육, 비후성 심근병증

 

남종호 교수 (순환기내과)

 

비후성 심근병증이란
심근 질환은 심장 근육에 구조적, 기능적 이상이 생긴 경우를 통칭하며, 여러 원인에 의해 발생한다. 심근 질환 중 비후성 심근병증(hypertrophic cardiomyopathy)은 고혈압, 대동맥판막협착증, 혹은 신부전증 등 심근비대를 일으킬만한 다른 원인 없이 일차적으로 심장의 근육이 두꺼워지는 병이다. 


비후성 심근병증은 상염색체 우성(autosomal dominant)으로 유전되는 유전 질환으로 현재까지 약 11개 유전자에서 400개 정도의 유전자 변이가 보고되고 있다. 이들 유전자 변이가 심장 근육의 변이를 일으켜 심장 근육은 정상보다 두꺼우며, 심근세포의 무질서한 배열이 특징적으로 나타난다. 비후성 심근병증 환자는 대략 인구 500명당 1명꼴로 보고되고 있으며, 성별로는 남성이 여성보다 흔하게 나타나고 있다.  

 

심장이 보내는 이상신호
비후성 심근병증의 증상은 다양하게 나타난다. 무증상으로 있다가 심전도 및 심초음파 검사에서 우연히 발견되는 경우가 있지만, 처음 증상이 급사로 발생하는 경우도 있다. 일반적으로 심근의 이상 비후로 인한 심근 이완기 기능 장애로 운동 시 호흡 곤란이 발생하며, 또한 심근의 비후와 미세혈관의 구조적 및 기능적 이상에 의한 심근 허혈로 가슴 통증이 생길 수 있다. 이 외에도 피로감, 가슴 두근거림, 어지럼증, 실신 등이 있을 수 있다.
 

비후성 심근병증의 말기에는 심장의 확장과 심근의 약화로 수축력이 감소하고 심부전으로 이행할 수 있으며, 젊은 나이에 급사의 원인이 되기도 하므로 진단 시 증상이 없더라도 정기적인 심장초음파 검사를 통한 추적 관찰이 반드시 필요하다. 

 

비후성 심근병증의 진단
신체검사와 심전도 및 심장 초음파 검사로 비후성 심근병증의 진단은 어렵지 않다. 비후성 심근병증은 신체검사 상 특이 소견이 없는 경우가 많지만, 좌심실 유출로 폐쇄를 동반하는 경우 수축기 심잡음을 청진할 수 있다. 

 

심초음파 검사는 비후성 심근병증의 진단, 예후, 치료 방침의 결정, 추적 관찰에서 가장 중요한 검사이다. 심초음파 검사를 통해 특징적인 심근의 비후를 확인하는 것이 가장 중요한데, 일반적으로 심실 중격의 두께가 좌심실 후벽의 두께에 비해 1.3~1.5배 이상 두꺼워져 있거나, 중벽의 두께가 15 mm 이상일 때 비후성 심근병증으로 진단할 수 있다.  

 

평소 꾸준한 관리와 개인에 맞는 치료 선택
증상이 동반된 비후성 심근병증은 약물치료가 우선이다. 비후성 심근병증 환자에서 사용할 수 있는 약제로는 베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제 등을 고려할 수 있다. 이외에 심방세동이 동반된 경우 와파린(warfarin)을 이용한 항응고 치료가 필요하며, 아미오다론(amiodarone)과 같은 항부정맥 약제가 사용될 수 있다. 비후성 심근병증 환자에서 치사성 심실성 부정맥으로 급사의 위험이 높은 경우 부정맥의 치료와 급사 예방 목적으로 전문가와 상의 후 삽입형 제세동기(implantable cardioverter defibrillator, ICD) 치료를 고려해 볼 수 있다. 

 

비후된 심근을 제거하는 수술(ventricular septal myectomy)은 적절한 약물치료에도 증상이 조절되지 않는 환자에서 비후된 심근 부위를 수술적 방법으로 깎아내어 좌심실 유출로를 넓혀주는 치료 방법이다. 

 

과거와 달리 수술적 심근절제술의 위험도가 많이 개선되었지만, 여전히 고난도의 수술이기 때문에 경험 있는 심장 전문의와 상의 후 수술을 결정해야 한다. 이외에 필요한 경우 인공심장 박동기, 비후성 심근병증으로 말기 심부전에 이른 경우는 심장이식 등의 치료가 사용되고 있다. 앞에서 설명한 각각의 치료법은 장단점 및 치료의 한계가 있기 때문에 반드시 경험 있는 심장 전문의와 상의해서 결정해야 한다.
 

현재로써 비후성 심근병증의 치료는 완치의 개념이 아닌 관리의 개념이 강하다. 대부분 환자는 무증상이거나 가벼운 증상으로 지낼 수 있다는 사실이 중요하며, 비후성 심근병증에 대한 진료 경험이 있는 심장 전문의의 장기적인 관리가 중요하다고 할 수 있다. 

Q [명의예감] 대동맥 판막 치환술(TAVI)로 새 희망을 선물한다! - 이중희 교수(순환기내... file
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이중희 교수(순환기내과)

타비(TAVI), 대동맥 판막 질환의 새로운 희망!

  

이중희 교수(순환기내과) 

 

이중희 교수(순환기 내과)는 연세대학교 의과대학을 졸업하고 동 대학원에서 박사 학위를 받았으며, 신촌 세브란스 병원에서 인턴, 레지던트, 임상 강사로 재직하였다. 현재는 영남대학교병원 순환기내과에서 협심증, 급성심근경색증, 말초혈관 질환, 대동맥 질환, 판막 질환을 주 전문 분야로 하고 있다. 현재 관상동맥 질환 치료에서 혈관 내 초음파(IVUS), 광학 단층촬영(OCT)을 이용한 연구를 활발히 진행하고 있으며, 급성 심근병증 환자의 대규모 데이터를 토대로 효과적인 치료 방법에 대한 연구도 진행 중이다. 그뿐만 아니라 말초 혈관 질환에서 새로운 스텐트 개발 연구로 박사 학위를 받은 만큼 말초혈관 질환에서도 더욱 효과적인 치료를 위한 연구를 진행 중이다.

 

돌연사 막으려면 혈관이 건강해야

40~50대 중년층의 돌연사를 유발하는 가장 큰 주범은 심근경색이다. 한창 사회생활을 하는 나이인 40~50대에 가족의 일원이 돌연사하는 경우 개인적으로나 사회적으로 큰 손실이 아닐 수 없다. 심근경색은 혈관 내 쌓인 콜레스테롤과 중성 지방 등이 쌓이면서 혈관이 좁아지고, 혈관이 막히게 되면 심장 근육이 괴사하기 시작하여 각 장기에 혈류가 공급되지 못해 급기야 사망에 이르게 할 수 있는 병이다. 급성 심근경색증은 초기 대처가 중요한데, 얼마만큼 빨리 병원에 도착하고 빨리 막힌 혈관을 뚫느냐가 환자의 예후와 바로 직결되기 때문이다. 따라서 우리 병원은 급성 심근경색 의심 환자가 응급실에 도착하면 언제든지 30분 이내에 모든 시술 팀이 병원에 도착하고 대부분 90분 안에 시술을 마칠 수 있도록 준비가 되어 있다.

 

2018년 새해 첫날에 50대 후반의 한 남성이 추운 날씨에 아침에 조깅하던 중 갑자기 의식을 잃고 쓰러져서 응급실에 왔었다. 마침 지나가던 행인이 바로 심폐 소생술을 진행하였고, 우리 병원 응급실에 도착하고 겨우 맥박이 돌아왔다. 환자는 평소 건강하였기에 가족들은 정말 놀랄 수밖에 없었고, 새해 첫날이라 모두 새로운 마음으로 새 출발을 기리는 날이기에 가족들의 슬픔은 이루 말할 수가 없었다. 환자는 급성 심근경색이었고, 여느 때와 마찬가지로 환자가 응급실 도착하고 약 60분 안에 스텐트 삽입 시술로 막힌 혈관을 치료하였다. 시술 후 1주일이 지났을 때 환자는 의식을 완전히 회복할 수 있었고, 2주 만에 아무런 불편 없이 집으로 퇴원하였다. 이후 환자는 11일이 다시 태어난 두 번째 생일이라고 감사하는 마음을 갖고 살고 있다고 한다. 이처럼 급성 심근경색은 주위에서도 예고 없이 갑자기 찾아올 수 있고, 돌연사로도 이어질 수 있기 때문에 평소에 예방 및 관리를 하는 것이 무엇보다 중요하다.

 

대동맥 판막 협착증, 이제 가슴 열지 않고 치료한다

대동맥 판막은 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 있는 판막으로 심장에서 혈액을 전신으로 내뿜는 데 가장 중요한 역할을 한다. 정상적인 대동맥 판막은 심장이 수축할 때 잘 열리고, 심장이 이완될 때는 잘 닫혀서 혈액이 전신에 흐르게 할 뿐만 아니라 심장으로 혈액이 역류하는 것을 막아주는 기능을 한다. 하지만 어떠한 원인으로 대동맥 판막이 좁아지고 잘 열리지 않게 되면 전신으로 혈액을 공급하는 데 문제가 생기게 된다. 이에 따라 심장에 부담을 줘 호흡곤란, 흉통, 실신 등을 하게 된다. 대동맥 판막 협착증은 고령화에 따른 퇴행성인 경우가 가장 흔하다. 인구 고령화가 급속히 진행됨에 따라 중증도의 대동맥 판막 협착증 환자도 증가하고 있다. 대동맥 판막 협착증이 경도 또는 중등도일 경우에는 대부분 큰 증상이 없다. 하지만 중증도로 협착이 진행되면 흉통, 실신, 호흡곤란 등 심부전 증상이 발생할 수 있다. 중증의 대동맥 판막 협착증으로 인해 여러 증세가 발생한다면 예후가 매우 불량하다. 기존에 중증의 대동맥 판막 협착증은 가슴을 열고 기존 판막을 제거한 뒤 새로운 인공 판막을 삽입하는 대동맥 판막 치환술을 이용했다. 하지만 고령의 환자들은 개흉 수술의 위험성이 높아 이를 해결하고자 개발된 치료가 대동맥 판막 삽입술 타비(TAVI)이다. 타비를 통해 치료한다면 전신마취는 필요할 수 있지만, 가슴을 여는 수술적 처치 없이 치료할 수 있다. 대퇴부 동맥을 통해 관을 집어넣은 후 X선을 보면서 스텐트 형식으로 된 인공판막을 기존의 대동맥 판막까지 적절하게 위치시키고 펼치게 된다. 우리 병원은 20167월 대구경북 최초로 대동맥 판막 삽입술을 성공적으로 실시했으며 20182월 현재까지 18명의 환자를 대상으로 시술을 진행했다. 우리 병원 센터는 경피적 대동맥 판막 삽입술 독립 시술팀으로 인증받았고 현재도 활발히 대동맥 판막 협착증 환자 치료에 앞장서고 있다.

Q 협심증 및 심근경색 - 손장원 교수 file
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손장원

생명을 위협하는 심장 혈관의 병  

협심증 및 심근경색 

 

손 장 원 교수 

순환기내과

 

최근 평균수명의 연장으로 노인 인구가 증가하고 식습관이 서구화함에 따라 심혈관계 질환으로 인한 환자가 많이 증가하고 있다. 최근 통계에 따르면 심혈관계 질환으로 인한 사망이 악성 신생물 ()에 이어 두 번째로 많은 사망 원인으로 분석 되었는데 악성 신생물에는 모든 종류의 암 (, , 대장, 유방 암 등) 들이 포함되어 있는 것을 고려하면 심혈관질환에 의한 사망이 실제로는 압도적인 1위를 차지하는 것으로 분석할 수 있겠다. 실제로 심혈관 질환으로 순환기 내과를 찾는 환자가 점점 증가하고 있는 상황에서 생명을 위협하는 심장 혈관의 병인 협심증 및 심근경색에 대한 이해를 돕고 이를 치료하고 예방하기 위해 중요한 점들에 대해서 살펴보고자 한다.

 

협심증, 심근경색은 어떤 병인가요?

신체의 모든 장기는 동맥을 통해 혈류를 공급 받아야만 제 기능을 발휘하고 생존할 수 있는데심장은 우리 몸 전체에 혈류를 공급하는 펌프 기능을 하는 필수적인 기관이다. 이러한 심장도 혈류를 통해 영양분과 산소를 공급받아야만 하는데 심장에 혈류를 공급하는 중요한 혈관을 관상동맥이라고 말한다.

관상 동맥의 안쪽 벽은 원래 매끈하게 아무런 이물질이 붙어있지 않은 깨끗한 파이프와 같은데 연령의 증가, 고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨, 비만, 활동부족 등으로 인해 혈관이 딱딱해지고 안쪽 벽에 여러 가지 이물질에 침착되면서 파이프 안에 찌꺼기가 끼듯이 울퉁불퉁한 동맥경화반이 형성될 수 있다. 이렇게 되면 혈류가 지나가는 관상동맥의 공간이 좁아지게 되고 혈액의 흐름이 지장을 받게 된다. 좁아진 관상동맥으로 인해 심장 근육이 혈류를 적절히 공급받지 못하면 (허혈) 심장근육에 산소부족이 일어나고 이로 인해 가슴이 조여들거나 누르는 듯한 통증을 느끼게 되는데 이를 협심증이라고 한다.

협심증으로 인한 가슴 통증은 특징적으로 심장 근육이 강하게 뛰면서 많은 혈류와 산소 공급을 필요로 하는 상황 (운동, 갑작스러운 스트레스, 성관계, 과식 등)에서 악화 되고 이러한 상황이 해소되면 완화되는 양상을 보이며, 보통 1분에서 15분 정도 지속되며 식은 땀이 난다든지 기운이 빠지면서 전신무력감이 동반되는 경우도 있고, 통증이 목이나 어깨, 양쪽 팔 등으로 뻗쳐 나가는 방사통을 호소하는 경우도 있다. 이러한 통증은 휴식을 취하거나 혀 밑에 관상동맥 확장을 일으키는 니트로글리세린이라는 조그마한 알약을 넣으면 호전이 되는 경우가 많다.

 

 

운동을 할 때에는 증상이 없고 오히려 휴식할 때 발생하는 가슴통증이 있다면 이는 협심증으로 인한 통증일 가능성이 낮지만 비교적 협착이 심하지 않은 관상동맥에서 수축이 발생하면서 내강이 좁아져서 발생하는 변이형 협심증의 경우에는 주로 저녁이나 새벽에 안정 시에도 흉통이 발생할 수 있으므로 조이는 듯한 양상의 특징적인 흉통이 반복적으로 발생하는 경우에는 반드시 순환기 전문의의 진료를 받는 것이 좋겠다. 심근경색이란 일시적이고 가역적인 심근의 혈류부족에 의해 통증을 일으키는 협심증과 달리 관상동맥이 급격하게 완전히 또는 거의 완전히 막힘으로써 혈류가 차단되고 이로 인해 심장근육이 손상을 받고 괴사를 일으키는 경우를 말한다. 심근경색의 경우 협심증과는 달리 흉통이 운동 시 뿐만 아니라 안정 시에도 발생할 수 있고 휴식을 취해도 호전되지 않으며 강도가 매우 높아 꼭 죽을 것 같은 느낌을 호소하는 경우가 많다. 심근경색은 초기 24시간내에 사망률이 매우 높고 심실빈맥, 심실세동 등의 심각한 부정맥으로 인해 심장마비가 발생할 수도 있기 때문에 즉시 치료를 요하는 응급 질환이다. 

 

협심증, 심근경색은 어떻게 진단하나요?

문진 및 이학적 검사를 통해 협심증 및 심근경색이 의심되면 여러 가지 검사 방법을 통해 이를 진단 할 수 있다. 안정성 협심증의 경우 보통 외래에서 검사를 시행하는데 심장에 스트레스를 줘서 안정시와 비교하는 운동부하 심전도, 심장동위원소검사, 스트레스 심초음파 등의 비 침습적 스트레스 검사와 관상동맥의 해부학적인 협착을 보여주는 컴퓨터 단층촬영(CT)을 우선적으로 진행하며 심방세동 등의 부정맥과 심장 판막증, 심근병증 등의 흉통을 일으킬 수 있는 다른 질병을 감별하고 심장의 구조 및 기능을 평가하기 위하여 심초음파, 24시간 생활심전도(홀터)를 시행한다. 심근경색 및 불안정성 협심증이 의심되는 경우에는 반드시 입원이 필요하며 위의 검사와 더불어 혈액 검사를 통한 심근효소 수치를 확인하는 것이 중요하다.

위에 언급한 검사들을 통해 진단이 확실시 되거나 아주 의심이 되는 경우에는 직접 관상동맥을 촬영하는 관상동 맥촬영술을 시행하여 병변 부위를 확인하게 되는데 전문심장내과 의사에 의해서 검사가 시행되며 입원하여 검사를 진행한다. 

 

협심증 및 심근경색의 치료는 어떻게 하나요?

안정성 협심증의 경우 경구 약물요법이 치료의 근간이 되는데 약물요법은 좁아진 관상동맥을 다시 정상으로 넓히는 것에 목표를 두는 것이 아니고 관상동맥의 수축을 방지하고 심근의 산소 요구량을 줄여주며 혈관 내피세포를 안정화 시킴으로서 증상을 완화시키고 정상생활을 할 수 있도록 도와주는 것에 목표를 두고 있다. 안정성 협심증의 경우 관상동맥 성형술이 약물 치료에 비해 생존율을 향상 시킬 수 있다는 증거가 없기 때문에 증상이 조절이되는 경우는 약물치료를 지속하면서 경과를 관찰한다. 이러한 약물에는 아스피린, 베타차단제, 칼슘길항제, 나이트레이트, 스타틴 등이 있으며 순환기 내과 전문의의 처방에 따라 적절하게 투여가 이루어져야만 한다. 관상동맥의 협착이 더욱 진행하여 약물치료에도 증상이 지속되는 안정성 협심증 환자나 고 위험도의 불안정성 협심증 및 심근경색 환자의 경우 직접 협착 또는 폐쇄 부위를 넓혀 주는 관상동맥 성형술을 시행할 수 있다. 관상동맥 성형술이란 관상동맥의 좁아진 부위를 풍선이나 스탠트 시술을 통해 확장해 주는 방법인데 관상동맥조영술을 시행하면서 가느다란 철사선을 좁아진 혈관부위를 지나 통과시킨 후 이 철사선을 따라서 풍선이나 스탠트를 협착부위에 얹혀 놓고 부풀려서 협착부위를 확장시키는 방법이다. 관상동맥 성형술은 아래에 설명할 관상동맥 우회수술에 비해 간편하고 부분마취 하에 약 30분에서 1~2시간정도면 시행할 수 있기 때문에 매우 좋은 치료방법 중의 하나이지만 혈관의 형태 및 협착 부위, 병의 중증도에 따라 혈관 성형술이 도움이 될 수 있는 경우에만 시행이 된다. 관상동맥의 여러부위에 걸쳐 협착이 있거나 관상동맥의 입구나 분지 부위에 병변이 심하게 진행하여 관상동맥 성형술이 불가능하거나 시술이 위험하다고 판단되는 환자에 있어서는 협착 부위 아래의 관상동맥 부위를 대동맥과 이어주는 관상동맥우회수술이 시행될 수 있다. 관상동맥 우회수술은 전신마취 하에 흉부외과에서 시행하고 있다. 

 

협심증과 심근경색을 예방하고 재발을 방지하기 위해서는 어떻게 해야 하나요?

이미 발생한 질병을 치료하는 것도 중요하겠지만 더욱 중요한 것은 이를 예방하는 것일 것이다. 협심증과 심근경색증을 일으키는 동맥경화는 위험 요소가 비교적 명확히 밝혀져 있기 때문에 이러한 위험 요소들을 피하고 조절하는 것이 협심증 및 심근경색을 예방하는데 있어 무엇보다도 중요하다. 대표적인 위험 요소로는 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등이 있는데 이러한 위험 요소들은 증상이 없어 진단이 제 때에 이루어지지 않거나 진단이 되어도 약물 치료의 시작을 부담스럽게 생각하여 적절한 시기에 치료를 받지 못하는 경우가 종종 있다. 하지만 증상이 없다고 치료를 하지 않으면 동맥경화가 진행되어 협심증, 심근경색, 뇌졸중 등의 심각한 합병증이 발생하기 때문에 건강검진을 주기적으로 실시하여 이러한 위험요소를 조기에 발견하는 것이 중요하다. 만약 진단이 되었다면 이러한 위험 요소들은 약물 치료 및 생활요법을 통해 조절이 가능하므로 반드시 전문의의 진료를 통해 적극적으로 이를 치료하는 것이 중요하다. 이 외에도 비만, 흡연, 스트레스 등이 알려진 위험 요소인데 특히 흡연을 하는 경우에는 관상동맥질환의 위험이 급격히 증가하는 것으로 알려져 있기 때문에 금연을 절대적으로 시행해야만 한다. 일상생활이나 직장에서의 스트레스를 해소하도록 노력하며 비만한 경우 운동을 통한 체중조절을 시행하는 것도 많은 도움이 된다. 이미 협심증, 심근경색으로 치료를 받은 환자라면 위에서 설명한 위험 요소에 대한 조절이 더욱 중요하다는 것은 당연한 사실이며 이 보다 더 중요한 것은 이미 재발을 줄이고 생존율을 향상 시킨다고 증명된 약물 치료를 등한시 하지 말고 지속적으로 시행하는 것이 될 것이다. 평생약을 먹는 것에 대해서 부담을 가지고 부작용을 걱정하여 약을 임의로 중단하는 환자를 가끔 보게 되는데, 비타민이나 건강식품을 먹는 것보다 약물 치료가 훨씬 이득이 크고 장기적인 투약에도 부작용이 발생하는 경우는 드물며 설사 미미한 부작용이 있을 수 있더라도 약물 치료로 인한 이득이 훨씬 큰 것으로 밝혀져 있으므로 전문의의 도움을 받아 꾸준히 치료를 지속하는 것이 무엇보다 중요 하다고 하겠다.

Q 심장 질환자 여름철 주의점 - 박종선 교수 file
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박종선 교수


장 질환자 여름철 주의점 

-물은 여러 번 조금씩 마시고, 무리한 운동 삼가야-

 

박 종 선 교수 

순환기내과

 

대구에 사는 김모 씨는 2년 전 겨울에 협심증으로 고생했는데, 현재 회복은 되었으나 늘 불안하다. 최근 폭염이 이어지고 있는데다 가슴이 두근거리는 현상이 가끔 있기 때문이다. 병원에서는 이상이 없다고 하나 여름철 무더위 속에서도 심장병이 발생할 수 있는지, 늘어지는 몸을 추슬러 차라리 땀을 흠뻑 흘릴 만큼 운동을 해보는 것은 어떨지 궁금하기만 하다.

 

더운 날씨엔 심장에 부하 가중

우리 몸은 항상 일정한 온도를 유지하려고 한다. 주위의 기온이 상승하면 우리 체온도 상승해 몸에서는 피부의 혈관이 확장되고 땀이 증발함으로써 몸의 온도를 떨어뜨리려는 노력을 하게 된다. 피부와 근육에 더 많은 피를 순환시키기 위해 심장은 더 빨리, 더 강하게 뛴다.

 

겨울 못잖게 여름이 두려운 심장 질환

흔히 심혈관 질환이나 뇌졸중 같은 혈관성 질환은 날씨가 찬 겨울에 높은 사망률을 보이는것으로 알려져 있다. 그러나 고온이 지속되는 한여름에도 심혈관계 질환이 악화되어 사망률이증가한다. 특히 고혈압이나 심부전증, 심혈관계 질환으로 인해 치료를 받고 있는 환자들은 고온이 계속되면서 탈수가 많은 여름철에 특별한 주의를 요한다.

 

땀 많이 흘리면 혈관 질환 및 심장 질환에 위험

고온에 땀을 많이 흘리면 우리 몸의 혈액이 응고하기 쉽게 되어 혈전이 발생할 가능성이 크다. 따라서 혈액이 응고되어 혈관을 막는 심혈관계 질환인 뇌경색, 심근경색이 발병하기 쉽다.

또 땀을 많이 흘리면 혈액량이 감소하고, 고온에 노출되면 심박 수가 빨라져 심장에 걸리는 부하가 커짐에 따라 협심증 증상이 악화될 수 있다. 특히 심부전증 때문에 이뇨제를 복용 중인환자들은 혈액량이 급격히 감소하고, 전해질 이상이 생겨 심장마비를 일으킬 가능성이 더 커진다.

 

심혈관 질환 여름에 유의해야 할 점

심장병 때문에 치료받고 있거나, 심혈관 질환이 발생할 위험요인(당뇨병, , 고혈압, 흡연자)이 높은 사람은 여름철 다음과 같은 사항에 유의해야 한다.

 

충분한 수분 및 전해질 섭취해야

땀을 흘리고 갈증이 날 때는 한 번에 많은 물을 마시는 것보다 전해질과 미네랄을 함유한 음료를 여러 번에 걸쳐 조금씩 나눠 마시는 것이 좋다. 운동전에 미리 충분한 수분섭취를 해야 한다. 고혈압이 있어 저염식이를 하는 사람도 한더위에는 염분섭취를 늘려야 한다. 가능하면 여름철에는카페인이나 알코올성 음료는 피하도록 한다. 짜고 기름진 음식은 삼가고, 담배를 끊고 과도하게 술을 마시지 않는 것은 기본이다.

 

무리한 운동은 절대 금물

여름철에도 적절하게 운동을 할 필요가 있다. 생활에 활력을 주고, 신체의 적응능력을 좋게 하기 때문이다. 일사량이 많은 오전 11시부터 오후 5시까지는 신체에 무리가 가기 쉬우므로 이 시간대엔 운동을 삼가는 것이 좋다. 여름에는 평소보다 운동량을 10~20% 정도 낮추고, 운동을 서서히 시작해서 서서히 마무리한다. 실내에서 할 수 있는 수영이나 맨손체조 등이 좋고, 날씨가 선선한 밤 시간대에는 가벼운 걷기와 조깅 등을 할 수 있다. 되도록 바람이 잘 통하는 그늘이나 에어컨이 있는 실내에서 운동하는 것이 좋다. 운동을 할 때 몸에 불편감이 느껴지면 절대로 운동을 계속해서는 안 된다. 무엇보다 무더운 날씨엔 잘 쉬어줘야 한다.

 

주기적으로 혈압과 맥박 측정해야

현재 심혈관계 질환으로 약을 복용 하거나 증상이 있는 사람은 주기적으로 혈압과 맥박을 기록해 의사와 상담하는 것이 좋다. 특히 이뇨제를 복용하는 사람은 쉽게 혈압이 떨어지거나 맥박이 변할 수가 있고, 어떤 약물은 심장이 빨리 뛰지 못하게 해 체온조절에 방해가 될 수 있으므로 매우 더운 날씨가 지속될 때는 의사와 약물처방을 상의하는 것이 바람직하다.

 

Q 관상동맥 질환의 진단과 치료 - 김웅 교수 file
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김웅 교수(순환기내과)

관상동맥 질환의 진단과 치료

김웅 교수

관상동맥이란 심장에 혈액을 공급하는 동맥을 말하며 동맥의 안쪽에 지방질이 침착되고 비정상혈관근육세포 및 세포질이 증식되는 현상을 동맥경화라 한다. 동맥경화증 환자들에게서 이른 아침, 흥분, 스트레스, 흡연 등의 물리적, 화학적 요인들이 함께 작용하여 동맥경화반이 파열되면 관상동맥이 완전히 막히게 되는데 이러한 질병이 급성심근경색증이며, 급성으로 치료하지 않으면 사망에까지 이르게 되는 무서운 병이다.

관상동맥질환이란?

심장은 혈관계를 통해 신체의 각 기관에 혈액을 전달하기 위한 펌프 작용을 하는데, 이러한 심장에 혈액을 공급하는 동맥은 3개가 있으며 이러한 동맥들을 관상동맥이라 한다. 그리고, 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 막히거나 좁아지는 질환을 관상동맥 질환이라 하며, 동맥경화증이 대부분의 원인으로 작용한다.

관상동맥 이미지
▲ 관상동맥
관상동맥 질환의 원인

동맥경화란 동맥의 안쪽에 지방질이 침착 되고 비정상 혈관 근육세포 및 세포질의 증식되는 현상으로 나이가 들면서 증가할 수 있으며, 동맥 경화증의 시초는 혈관 내피세포의 손상이 원인이다. 혈관 내피세포는 혈관 내막을 둘러싸고 있는 단일 층의 세포들이고 정상 내피세포는 동맥경화의 발생을 억제하고 혈전 형성을 억제하는 기능을 가지고 있다. 하지만, 어떤 물리적, 화확적 요인에 의해 내피 세포에 손상이 발생하면 동맥 경화 발생의 시초가 되는 것이다. 이러한 혈관 내피 세포 손상의 물리적인 요인으로 대표적인 것이 고혈압이고 화학적인 요인으로는 높은 저밀도 지단백 콜레스테롤 혈증, 낮은 고밀도 지단백 콜레스테롤혈증, 흡연, 높은 중성지방, 당뇨병 등이 있다. 이러한 요인들 모두가 내피 세포의 손상을 가져오고 동맥 경화를 유발하며 관상동맥에 작용하여 급사를 일으킬 수 있는 급성 심근경색이나 협심증, 머리 혈관에 작용하여 뇌경색, 하지 혈관 등에 작용할 경우에 말초혈관 질환 등을 야기 시킨다.

협심증과 심근경색

협심증은 관상동맥의 동맥 경화로 인하여 심장으로의 혈액 공급이 필요한 양보다 불충분할 때 일어난다. 혈관내경이 70% 이상 좁아지면 운동 혹은 흥분 시에 협심증 증상이 나타나기 시작한다. 협심증의 증상은 대부분 뻐근하고 조이는 듯한 흉통으로 나타나며 흉골 뒤에서 시작하여 팔, 목, 턱으로 전이되어 나타나기도 한다. 가역적이므로 안정을 취하거나 니트로글리세린 같은 약물에 의해 통증이 사라진다. 허혈성 심질환은 폐쇄의 정도와 시간에 따라 나타나는 일련의 연속적인 변화이며 협심증까지는 가역적이나 심근경색증으로 넘어가게되면 비가역적으로 심장근육이 손상된다. 이러한 동맥 경화증 환자들에게서 이른 아침, 흥분, 스트레스, 흡연등의 물리적, 화학적 요인들이 함께 작용하여 동맥 경화반이 파열이 되면 급성으로 관상동맥이 완전히 막히게 된다. 이러한 질병이 심근경색증이며 급성으로 치료하지 않게 되면 사망에까지 이르게 되는 무서운 병이다.

관상동맥 질환의 진단

관상동맥 질환의 진단은 흉통의 발생등 병력 청취가 가장 중요하다. 통증은 보통 신체적인 활동이나 스트레스와 연관되어 나타나지만, 연세가 많은 노인이나 당뇨를 가진 환자에서는 15-20% 가량에서 통증을 동반하지 않고 나타날 수 있다. 보통 지속시간은 15분을 넘지 않지만, 30분 이상 지속되거나 니트로글리세린에 반응이 없는 흉통인 경우 심근경색을 의심할 수 있어 빠른 시간내에 가까운 병원이나 응급실을 찾도록 한다. 심전도는 가장 기본적인 심장상태를 알 수 있는 검사로서 심근 허혈 부위를 평가할 수 있으나, 임상 소견을 고려하여야 하고 실제 심근의 허혈이 있어도 휴식 안정기에서 심전도가 정상인 경우가 많다. 조절돼 부하를 주어 심근의 허혈 여부를 평가하는 방법으로 운동부하 심전도 검사와 약물로 부하를 주어 검사하는 도뷰타민 스테레스 심초음파법이나 심장 핵의학 검사 등도 있다. 심장 핵의학 검사는 심각하게 혈류의 감소가 있는 심근부위를 방사성 동위 원소의 심근에 대한 관류 상태를 확인함으로써 허혈 부위를 밝혀내는 검사로서 유용하다. 심초음파 검사는 심각하게 혈류의 감소가 있는 심근 부위를 심근 운동 관찰을 통하여 알아내는 방법이며, 관상동맥 혈관 조영술은 심장혈관을 직접 확인할 수 있는 검사법으로 관상동맥 질환의 진단에 있어서 해부학적 진단의 기준이 되는 검사이며 중재적 시술이나 수술치료의 기초가 되는 검사이다. 보통 서혜부의 대퇴동맥을 통하여 시술하나 본원에서는 팔의 요골동맥을 통하여 오전에 입원하여 검사를 마치고 지혈 후 오후에 퇴원하는 시스템도 갖추고 있다.

관상동맥 질환의 치료

관상동맥의 치료에 정확한 진단이 필수적이며, 5분이상 지속되는 통증은 반드시 검사를 받아 보아야 한다. 위험 인자의 조절은 기본으로 금연하고, 체중조절 및 고지혈증을 치료하며, 혈압 당뇨를 잘 조절하고, 식이 습관을 잘 조절하도록 한다. 규칙적인 운동이 추천되며 일정한 힘을 일정기간 동안 쓰는 등장성, 호기성 운동인, 걷기나 수영등이 좋다. 하지만, 많은 힘을 순간적으로 쓰는 역기들기 같은 운동은 좋지 않다. 스트레스는 아드레날린 분비를 촉진하여 심장을 더 빨리 힘들게 뛰도록 만들고 혈관을 수축시키므로 스트레스의 원인을 파악하여 없애고 긍정적인 사고방식을 가지도록 한다. 필요시에 혈관 확장제나 혈소판 응집 제제를 사용토록 하고 협착 부위를 확장시키는 풍선 도자 확장술 및 스텐트 삽입술등의 비수술적 방법으로 대부분 치료가 가능하나 일부 환자에서는 관상동맥우회성형술과 같은 수술적 치료가 필요하다.

맺음말

관상동맥 질환은 완치되는 질환이 아니라 고혈압이나 당뇨병 같이 지속적인 관리를 해야 하는 질환이다. 혈전형성 억제 등의 약물 치료와, 규칙적인 운동 및 생활 관리 및 치료등 을 동반하여야만 치료될 수 있다. 


Q 대동맥 판막 질환의 새로운 희망, 타비(TAVI)로 치료한다! - 이중희 교수 file
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이중희 교수

대동맥 판막 질환의 새로운 희망, 타비(TAVI)로 치료한다! 

이중희 교수

대동맥 판막 협착증은 어떤 병입니까?

- 대동맥 판막이란, 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 위치하는 심장에서 혈액을 전신으로 내뿜는 데 가장 중요한 판막입니다. 정상적인 대동맥 판막은 심장이 수축할 때 잘 열리고, 심장이 이완할 때는 잘 닫혀서 혈액이 전신을 잘 갈 수 있게 할 뿐만 아니라, 심장으로 혈액이 역류하는 것을 막아주는 기능을 합니다. 하지만, 어떠한 원인에 의해서 대동맥 판막이 좁아지고 잘 열리지 않게 되면, 전신으로 혈액을 공급하는 데 문제가 생기게 되며, 이에 따라 심장에 부담이 와서 호흡곤란, 흉통, 실신 등이 발생하게 됩니다.

대동맥 판막 협착증은 왜 생기게 되나요?

- 대동맥 판막 협착증은 주로 고령화에 따른 퇴행성인 경우가 가장 흔합니다. 근래에는 고령화 인구가 급속히 늘어나고 있고, 이에 따라 중증도의 대동맥 판막 협착증 환자도 늘어나게 되는 것입니다. 과거에는 류마티스열에 의한 대동맥 판막 질환도 흔했으나, 근래에는 위생상태가 호전되면서 그 빈도는 줄고 있습니다.

대동맥 판막 협착증의 증상은 어떠한 것들이 있나요?

- 대동맥 판막 협착증이 경도 또는 중등도일 경우에는 대부분이 큰 증상이 없습니다. 하지만 중증도로 협착이 진행하게 된다면 흉통이 발생하거나, 실신하거나, 호흡곤란 등 심부전 증상이 발생할 수 있습니다. 중증의 대동맥 판막 협착증으로 인해 상기 증세가 발생한다면 예후가 매우 불량한 것으로 보고되고 있습니다. 따라서, 이러한 경우에는 반드시 수술적 대동맥 판막 치환술, 또는 근래에 새롭게 도입된 치료인 대동맥 판막 삽입술 (TAVI)를 시행 받아야 합니다.

대동맥 판막 협착증의 연령별 생존율 그래프
▲ 대동맥 판막 협착증의 연령별 생존율 그래프
대동맥 판막 협착증은 어떻게 치료 하나요?

- 기존에 중증의 대동맥 판막 협착증은 가슴을 열고 기존 판막을 제거한 뒤 새로운 인공 판막을 삽입하는 대동맥 판막 치환술을 이용하였습니다. 하지만, 중증 대동맥 판막 협착증이 주로 고령에서 나타나고, 고령의 환자들은 개흉 수술의 위험성이 높아 부담이 될 수 있으므로, 이를 해결하고자 개발 된 치료가 대동맥 판막 삽입술 (TAVI)입니다. 이를 통해 치료한다면, 전신마취는 필요할 수 있지만 가슴을 여는 수술적 처치 없이, 대퇴부 동맥을 통해 관을 집어넣어, 기존의 대동맥 판막까지 스텐트 형식으로 된 인공판막을 X선으로 보면서 적절하게 위치시키고 펼치게 됩니다. 이후 기존의 판막은 옆으로 밀리면서, 인공 판막이 새롭게 기능을 할 수 있게 되는 것입니다.

경도관 대동맥판막 삽입술
▲ 경도관 대동맥판막 삽입술
대동맥 판막 삽입술의 치료 성적은 어떤가요?

- 대동맥 판막 삽입술은 2002년도에 세계 최초로 성공적으로 시행이 보고 된 이후로 본격적으로 많은 연구와 임상 경험이 빠르게 축적됐습니다. 여러 연구에 따르면, 표준적 약물치료에 비해서 대동맥 판막 삽입술은 생존율이 높고, 수술적 치료와 비교해서도 비슷하거나 우월한 성적을 보이기도 하였습니다. 이에 따라 대동맥 판막 삽입술은 기존에 고위험군에 국한하여 시행되어 왔지만, 그 치료 대상을 확대하고 있으며 최근에는 중등도 위험군에서도 시행하여 수술적 치료와 비슷한 성적을 보여주기도 하였습니다.

저희 영남대학교의료원에서도 2016년 7월 대구 경북 최초로 대동맥 판막 삽입술을 성공적으로 실시하였으며, 2017년 5월까지 현재 13명의 환자를 대상으로 시술을 진행하였습니다. 이에 따라 본 센터는 “경피적 대동맥판막 삽입술 독립 시술팀”으로 인증을 받았고 현재도 활발히 ‘대동맥 판막 협착증 환자치료’에 앞장서고 있습니다. 본 센터에서는 13명의 환자를 평균 8-10개월 정도 추적 관찰 중이며 현재까지 0%의 사망률을 보이고 있습니다.

Q 심부전의 치료 - 박종선 교수 file
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심부전의 치료 - 박종선 교수 - 0DSCF0027-m 이미지

건강코너 _ 튼튼 심장 만들기-2

심부전의 치료

- 식이요법▪운동 포함한 생활요법, 처방 통한 적절한 약물요법 바람직 -

박 종 선 교수 / 순환기내과

심부전을 치료하기 위해서는 원인 질환을 찾아내는 것이 무엇보다 중요하다. 원인 질환에 따라 치료방법이 다르기 때문이다. 심부전 환자들을 대상으로 한 치료원칙은 대개 ► 심부전으로 인한 호흡곤란, 부종 등 증상을 개선하고 ► 심부전을 악화시키는 요인을 찾아 없애며 ► 심부전을 일으키는 근본원인을 치료하는 것이다.

▇ 생활요법
증상이 경미한 심부전은 생활요법만으로도 호전시킬 수 있으며, 중증 이상의 심부전도 약물 치료와 더불어 생활요법을 시행해야 한다. 생활요법은 심부전 환자들의 경우 심장이 질환으로 인해 지친 상태이므로 혈액량이나 심장운동을 감소시켜 부하를 줄여주는데 초점을 맞춰야 한다.

이중 가장 중요한 게 식이요법이다. 하루 소금 섭취량을 2~3g 이하로 줄이는 저염식과 함께 수분섭취를 줄이고, 비만이 있는 경우 체중을 줄이며, 금연과 금주는 필수적이다. 저염식은 그 자체로 호흡곤란 증세를 호전시킬 수 있을 뿐 아니라 약제사용도 줄일 수 있는 장점이 있다. 하지만 충분한 칼로리와 비타민, 전해질은 보충해줘야 한다.

일상적인 움직임에도 숨이 찰 정도면 운동이나 노동을 피해 심장으로 가는 부담을 줄일 필요가 있다. 그러나 일상생활이 가능할 정도라면 숨이 차지 않은 수준에서 운동을 하는 게 좋다. 조깅, 수영, 자전거 타기, 걷기 등 활동성 유산소 운동이 권장할 만하다.

▇ 약물요법
심부전의 증상완화에는 이뇨제, 혈관확장제, 강심제 등 약물이 주로 쓰인다. 그러나 이런 약제 대부분은 증상개선에는 도움이 되지만, 환자의 생명연장에는 별 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다. 현재 생명연장에 도움이 되는 약제로는 안지오텐신 전환효소억제제, 베타 차단제 등이 있다.

따라서 약물요법은 증상의 단계에 따라 적절한 약물을 복용하되 이와 함께 원인 질환을 치료할 수 있는 약제투여가 병행돼야 한다.

▇ 기계적 요법
심장박동기와 같이 가슴에 작은 심박동기 기계를 이식하고, 심장에 전기를 연결, 심장의 수축능력을 향상시키는 치료법으로 심전도, 심초음파 검사를 하고 그에 따라 선택하는 것이 중요하다.

▇ 심장이식술
장기적인 증상을 호전시키는 가장 확실한 방법이지만, 심장 제공자가 절대 부족하고 이식 후 약물요법에 필요한 경제적 부담이 크다는 단점이 있다.

▇ 심부전 환자가 주의할 점
우선 처방에 따른 약물복용을 적극적으로 하는 게 바람직하다. 적절한 약물은 환자 활동능력을 향상시키고 사망률도 20~30% 감소시킨다는 사실이 여러 임상연구를 통해 발표되고 있다.

다음은 생활요법을 철저히 해야 한다. 생활습관은 환자가 의지를 갖고 실천하는 것이 요구된다. 나쁜 생활습관은 약물효과를 줄이고 심장기능 약화를 초래하므로 꼭 금연하고 규칙적인 운동을 빠뜨려선 안 된다. 특히 음주는 심장을 손상시키고 기능을 악화시키는 주범이다.

마지막으로 증명되지 않은 약물복용을 삼가야 한다. 많은 약이 직접적으로 심장세포를 파괴하기도 하지만, 기존에 치료받고 있던 약물효과마저 감소시키거나 혈중 신경성 호르몬의 변화를 가져와 심부전을 악화시키기 때문이다. 감기약이나 관절염에 흔히 사용되는 소염진통제도 심부전에 해로울 수 있다. 또한 심부전 환자가 감초나 요힘빈(성기능 향상약물) 성분이 든 약을 복용해도 마찬가지다. 감초는 소변량을 줄이고 혈액량을 늘려 호흡곤란을 일으키거나 전해질 이상을 유발한다. 어쩔 수 없이 이런 약물을 처방받을 때는 반드시 의사와 상의해서 처방을 받도록 한다.

▇ 진료문의 : ☎ 620-3200, 3148, 3830
Q 심부전 원인과 증상 - 박종선 교수
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건강코너 _ 튼튼 심장 만들기-1

심부전 원인과 증상

- 거의 모든 심장 질환이 심부전 증상 보여, 예방과 조기 치료가 최선 -

박 종 선 교수 / 순환기내과

심장은 생명을 유지하는 생물학적 엔진과도 같다. 주된 기능이 혈액을 몸 구석구석에 순환시키는 펌프역할을 하기 때문이다. 심장은 온 몸을 돌아온 정맥피를 모아 폐로 보내 산소를 많이 머금은 신선한 동맥피로 만들고(우측심장), 폐에서 들어온 동맥피를 다시 높은 압력으로 전신에 공급하는(좌측심장) 과정을 반복한다. 하지만 이런 심장이 제 기능을 못함에 따라 온 몸의 혈액공급에 차질을 빚으면서 나타나는 증상을 ‘심부전’이라고 한다.

▇ 원 인

심부전이란 특정원인에 의해 발생하는 것이 아니라 거의 모든 심장 질환이 심부전 증상을 보인다. 선천성 심장병, 심장판막 질환, 심장근육 질환, 관상동맥 질환, 부정맥 등이 심부전을 일으키는 원인 질환이 된다. 이 때문에 관상동맥 질환의 증가는 심부전의 증가와 비례한다.

최근엔 협심증, 심근경색과 같은 허혈성 심장 질환으로 인한 심부전도 증가하고 있는 추세며, 고혈압, 당뇨병과 같은 전신 질환이나 항암제, 알코올 과다섭취도 심장세포 손상을 불러 심부전의 원인이 되기도 한다.

특히 많은 항암제는 심장손상의 원인이 되며, 기존에 심장 질환이 있는 경우 심부전의 위험성은 더욱 높아지고 있다. 따라서 심장 질환 병력이 있거나 심부전 증상이 있으면 항암 치료 전 반드시 심장기능 검사를 해보는 게 바람직하다.

▇ 증 상

진행 정도에 따라 증상은 다양하지만, 대표적인 초기 증상은 숨이 차고 가슴이 답답해진다. 가만히 있을 때보다 심한 노동이나 운동을 할 때 주로 나타난다. 전에는 등산을 해도 웬만한 거리에 별 탈이 없던 심장이 조금 가파른 등산로를 올라도 숨이 차다면 심부전을 의심할 필요가 있다.

병이 악화되면 가볍게 걷기만 해도 숨이 차고 기침이 난다. 이와 함께 기운이 없어지며 나른하고 다리가 붓거나 복수가 차기도 한다.

▇ 한 번 망가진 심장은 재생 어려워

탱탱한 고무풍선을 한껏 불었다가 바람을 빼면 탄력성을 잃어 다시 원래대로 되지 않듯이 심장도 한 번 손상을 입으면 좀체 본래 모습을 찾기란 힘이 든다.

또한 심부전이 발생하면 평생 원인 질환에 대한 약을 복용해야 하고, 심한 경우 입원과 퇴원을 되풀이하게 되면서 경제적 부담이 커진다.

아직 우리나라에서는 심장 질환과 관련해 정확한 통계가 나와 있지 않지만, 미국을 예로 들면 미국인 질병 사망원인 1위가 심장관련 질환이 차지한다는 사실로 미루어 볼 때 향후 우리나라도 심장 질환으로 인한 사망은 늘어날 것으로 추정되며, 자연히 이에 따른 의료비용은 증가할 것으로 예상된다.

▇ 예방이 최선

심부전을 파악하기 위해 환자의 일차적인 증상과 문진소견, 흉부 X선 검사, 심전도, 심초음파가 이용된다. 대개 심전도와 흉부 X선 검사에서 정상이란 소견이 나오더라도 반드시 심부전이 아니라고 단정할 수는 없다. 그래서 정상소견을 보여도 스스로 증상을 느끼면 정밀 검사를 해볼 필요가 있다.

보다 정밀한 검진을 위해 최근에는 심초음파 검사가 이용된다. 심초음파 검사는 심장박동과 더불어 몸속 심장기능을 모니터를 통해 육안으로 보여주면서 바로 심장기능을 데이터화로 제시하기 때문에 간편하고 유용하다.

40대 중반 이후, 평소대로 행동했음에도 불구하고 숨이 차거나 가슴이 다소 불편한 증상이 찾아오면 예방차원에서라도 반드시 검사는 받아보아야 한다. 심장기능이 불가역적 상태로 발전하기 전에 조기에 치료하거나 약을 통해 더 이상 악화되는 것을 막는 게 건강한 삶을 위해 보다 현명하기 때문이다.(...7월에 계속)

▇ 진료문의 : ☎ 620-3200, 3148, 3830
Q 혈소판 약물 반응 검사 - 박종선, 조희순 교수
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건강 코너 _ 널리 알려진 아스피린, 제대로 알고 복용하기

혈소판 약물 반응 검사

- 당신이 복용중인 아스피린 과연 제대로 작용하고 있는가? Aspirin Resistance Assay
신규 검사로 간단히 알아볼 수 있습니다. -

박 종 선 / 내과 교수, 조 희 순 / 진단검사의학과 교수

고혈압으로 몇 년째 치료 중인 시아버지가 어느 날 주치의 선생님이 좋은 약 하나를 첨가하였으니 보약이라 생각하고 거르지 말라시며 준 약이 ‘아스피린’이란다. 그런데 열도 나지 않고, 아픈데도 없는데 왜 아스피린을 주냐고 물으셨다. 어른들이 흔히 해열제 내지는 진통제로 알고 계신 아스피린은 혈소판이 혈관에 엉겨 붙는 것을 방지하는 것으로 알려져 최근 관상동맥 질환 뿐 아니라, 뇌경색, 당뇨병, 고혈압 등 다양한 환자들에게 처방된다. 세계보건기구(WHO)는 아스피린을 심혈관 질환의 예방을 위한 필수 약물 리스트에 포함시키고 있다. 또 미국심장학회(American Heart Association)는 “하루 한 알의 아스피린을 복용함으로써, 매년 약 5천~1만 명의 미국인이 심장마비 등으로 인한 사망 위험을 예방하고 있다.”고 발표했고 심장병과 뇌졸중을 예방하기 위해서는 진통과 해열을 목적으로 복용하는 아스피린 양의 5분의 1(100㎎)을 하루 1회 복용하도록 권하고 있다.

하지만 일부 환자에서는 아스피린의 항 혈소판 효과에 저항을 보여 복용한 아스피린이 제대로 그 역할을 하지 못하는 경우가 있는데, 그 빈도는 약 10%에서 50%까지도 보고되고 있다. 아스피린 저항률이 높은 환자군은 노인(66.7±10세), 여성(46.1%), 흡연자(11.5%), 당뇨병 환자(39.1%), 고혈압 환자(72.7%), 고지혈증 환자(68.8%), 신장 기능부족 환자(18.8%) 및 저용량(80∼100㎎) 아스피린 사용자(90.6%) 등이었다. 실제 그 예방적 효과가 꼭 필요한 고혈압, 고지혈증 환자 등에서 아스피린 저항성의 빈도는 더 높고 또 심혈관 질환자들에게 아스피린 저항이 있으면 이러한 약물을 복용하고 있으면서도 혈전 생성의 주요한 인자인 혈소판의 기능을 억제하지 못하여 혈관에 혈소판이 엉겨 붙는 것을 예방하지 못하게 되고, 심장 근육으로 충분한 혈액이 공급되지 못해 허혈성 심 질환이 일어날 위험이 높아진다. 실제로 이러한 환자들의 주요 혈관 질환 재발이나 사망률 및 부작용이 약효가 잘 나타나는 환자에 비해 2~3.5배나 더 많이 보고되었다.

아스피린에 저항성을 가진 환자들은 투여량을 늘리거나 다른 항 혈소판 제제로 대체해야 하므로, 각각의 약물들이 충분한 효과를 나타내고 있는지 확인하기 위해서는 혈소판 약물반응 검사가 꼭 필요하다. 혈소판 약물반응 검사는 혈압계로 혈압을 측정하거나 혈액검사로 혈액 내 지질을 측정하는 방법보다 약물이 실제 체내에서 제 기능을 하는지 어떤지를 가장 잘 반영하는 검사로 이미 미국, 유럽 등에서는 널리 시행되고 있다.

우리 병원에서는 9월 1일부터 아스피린과 클로피도그렐에 대한 내성검사를 실시하게 되었다. 이 검사는 환자 개개인에 맞는 약물과 복용량 변경 그리고 추가적 항 혈소판 치료를 통해 재발 및 부작용을 막아줄 수 있는 기초자료를 제공하는 중요한 검사라고 여겨진다.
(▶ 검사문의 : ☎ 620-3200, 3847, 순환기내과 / ☎ 620-3298, 3633, 진단검사의학과)

■ 검사가 꼭 필요한 환자
- 저용량의 아스피린을 복용하는 여성
- 아스피린 복용환자 중 당뇨, 고지혈증, 흡연 등 다양한 위험인자를 가진 분
- 관상동맥 중재시술(PCI)을 받은 환자
- 관상동맥 성형시술, 우회시술을 받은 환자
- 심근경색, 뇌졸중 환자
- 아스피린과 진통소염제를 함께 복용하는 환자
- 심장질환 환자 중 혈전증 재발이 있었거나 의심되는 환자
Q 심장질환과 성생활
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심장질환과 성생활

대부분의 사람에게는, '성생활' 이란 성교를 의미합니다. 그러나 성이란 그 이상의 것입니다. 성이란 자연스러운 생물학적 활력소입니다. 그것은 전 인생을 통해 이루어집니다. 성의 표현은 누군가와 가까이 있다는 기쁨에서부터, 접촉과 포옹, 성교까지 다양합니다. 이런 것은 항상 표현되어지는 것이며, 친밀감과 사랑을 경험하게 합니다.
성행위중에 나타나는 심혈관의 생리학적 변화는?
성행위중에 몇 가지 생리학적인 변화가 있습니다. 예를 들면,
당신이 성적으로 고조되면서, 호흡이 서서히 빨라집니다. 피부가 달아오르고, 심박동수와 혈압이 상승하게 됩니다.
좀 더 흥분하게 되면, 성적인 긴장감이 들고, 심박동수와 혈압상승이 더해집니다.
고조기동안, 고조된 긴장감이 사라집니다. 심박동수는 1분에 90-145회정도이며 평균 115회/분 정도입니다. 혈압은 30-50mmHg정도 상승합니다. 고조기후에, 심박동과 혈압, 호흡수는 평상 시와 같은 정도로 돌아옵니다.

모든 이런 반응들은 성행위중에 정상적인 것입니다. 사실, 거의 알아차리지도 못합니다. 이전에 심장발작이나 심장수술을 받았던 환자들도 정상인과 똑같은 반응을 나타내게 됩니다.


심장발작 또는 심장수술후의 성생활은 어떻게 할것인가?

만일 당신이 다른 많은 정상인과 같다면, 당신이 준비가 되었을 때, 성생활을 하지 못 할 이유가 없습니다. 그러나 일단은 안전을 위해서 당신의 의사에게 검진을 받는 것이 좋습니다. 심장환자의 성에 대한 관심은 나이나 관계가 얼마나 지속적이었는가에 따라 좌우됩니다. 이전의 성적인 욕망과 만족감도 중요한 역할을 합니다. 대개 남성과 여성 모두에서, 심장발작이나 수술후 몇 주내에 성생활을 재개할 수 있습니다. 심장발작보다 심장수술후에 더 많은 사람들이 성생활을 다시 시작합니다. 대다수의 경우, 전반적인 성적인 관점에서 보면, 남성이나 여성은 동등합니다.
비록 대부분의 사람들이 성생활을 이전과 같은 빈도로 성생활을 재개하기는 하지만, 어떤 사람들은 좀 소극적이 되기도 합니다. 불안이나 우울, 증상이나 욕구의 결여로 인해 성생활을 하지 못하기도 합니다. 주로 이런 문제들은 적절한 의학처치나, 성생활상담으로 해결될 수 있습니다.
만일 당신이 심장발작후에 회복되고 있는 중이라면, 좀 더 심박동이나 호흡, 근육의 긴장 등을 신경쓰게 될 것입니다. 이런 것은 정상적이며, 걱정할 것은 아닙니다.
오르가즘에 대한 욕심없이 감촉이나 포옹, 애무등은 아주 작은 에너지만을 필요로 합니다. 당신은 이런 행위들을 병원을 떠나는 즉시 할 수 있습니다. 대개의 커플들처럼, 이렇게 사랑을 표현함으로서, 점차로 완전한 성생활로 당신을 이끌어 줄 것입니다. 당신의 자신감이 살아날수록, 자신에게나 배우자에게 편안해질 것입니다. 이런 사랑의 신체적인 표현들은 당신이 신체적으로나 감정적으로 편안하다는 것을 느끼게 해 줄 것입니다. 당신과 배우자는 행위를 해야하는 부담없이 사랑하고있는 안정된 기분을 느낄 것입니다.
성교는 다른 성적인 행동보다 좀 더 많은 에너지를 필요로 합니다 결론적으로 당신의 주치의는 당신이 성적인 관계를 재개하기전에 충분히 강하다고 느낄 때까지 기다리라고 충고할 것입니다.
이전에 심장발작을 겪었던 사람들은 약 4주후에는 성생활을 재개할 수 있습니다. 심장수술을 받았던 환자들은 병원을 떠나고 2-3주후에는 시작할 수 있습니다.
만일 당신이 성생활을 하는데 준비가 되었는지 확신이 서지 않는다면, 주치의가 신체적인 활동을 체크하기위해 운동부하검사를 할 수 있습니다. 당신이 고정된 자전거나 트레드밀 위에서 운동하는 동안에, 의사가 심박동과 호흡수를 체크합니다. 만일 성행위중에 증상이 생긴다면, 지속적인 심장검진이 필요합니다. 이런 것은 운동부하검사중에 특별한 모니터를 통해 기록할 수 있습니다.
약물투여가미치는 영향은?
심장질환시 처방되는 많은 약제들이 성적인 욕구나 행위의 감소를 가져옵니다. 이런 약제들로는 혈압강하제, 안정제, 항우울제와 흥통이나 부정맥에 쓰이는 일부 약들이 있습니다.
이런 약들은 성적인 욕구와 정상적인 성적 기능에 영향을 미치게 됩니다. 가능한 남성의 성적문제들로, 발기가 안되거나 유지하지 못하는 경우가 있습니다. 어떤 남자들은 조루나 아무것도 하지 못하는 경우도 있습니다. 여자들은 윤활을 위한 질분비물의 감소로 인해 성교를 고통스럽게 느끼기도 합니다. 어떤 여성들은 성적으로 흥분되지 않거나, 오르가즘을 가지지 않을 수도 있습니다.
또 약물은 성적인 욕구를 사라지게도 합니다. 그러나, 이런 변화들은 단지 약물에 의한 것만은 아닙니다. 다른 가능한 원인을 찾고 치료해야 합니다.
만일 성생활에 문제가 있다면, 약물을 중지해서는 안됩니다. 대신에, 주치의와 의논하십시요. 이런 문제를 의논하는데 부끄러워해서는 안됩니다. 약물의 종류나 용량을 조절한 처방이 있을 수 있습니다. 다른 의미로는약물은 당신의 신체적인, 정신적인 콘디션을 개선시키는 것입니다. 그렇게 해서, 약물은 당신이 증상없이 성생활을 즐기도록 도와줄 수도 있습니다.
성생활을 위해서 어떠한 준비를 해야 하나?
배우자들은 성생활을 위해 여러 가지로 준비할 수 있습니다.
첫째로, 당신은 신체적인 여건을 개선시킬 수 있습니다. 건강한 일상의 식사와 운동, 휴식과 약물복용을 확립하는 노력이 필요합니다. 금연은 물론입니다. 만일 병원에서 이런 일상생활을 익혔다면, 가정에서의 생활 스타일에 적용하도록 하십시오.
둘째로 운동은 개인의 안녕과 자신감을 회복시키는 좋은 방법입니다. 정확한 종류의 의사의 처방에 따른 운동은 신체적인 여건도 개선시킬 것입니다. 유산소운동인 걷기, 에어로빅, 조깅, 수영, 자전거타기, 댄스등이 심장기능과 전반적 콘디션을 개선시킵니다. 만일 일정하게 운동한다면, 심박동이 빨라진다든지 숨이 찬다든지, 성행위중에 흉통을 일으킬 확률은 작을 것입니다.
성행위를 준비하는 다른 방법은 감정에 강해지는 것입니다. 심장발작이나 수술 입원등의 스트레스후에, 때로는 당신이나 배우자는 아주 허약하게 느낄 수 있습니다. 당신이 감정을 좀 조절못할 수도 있습니다. 빠르게 울다가 웃을수도 있고, 화를 내다가 친절하다가 할 수도 있습니다. 이런감정의 변화는 일시적인 것입니다. 당신에게 좋은 날도 나쁜 날도 있을 수 있고, 자신에 대해 좋고 나쁜 감정이 있을 수 있다는 것을 예상하도록 하십시요. 그것이 정상입니다.
모든 일을 균형있는 시각으로 보도록 하십시요. 당신과 배우자는 서로에게 유연하고 참을성있게 대하도록 하십시요. 좋은 유머감각도 도움이 됩니다.
세번째는 서로에게 거는 성적인 기대에 적응하도록 하는 것입니다. 심장에 문제가 있기전에 좋은 성적인 관계를 유지했다 하더라도, 새로 성적인 관계를 가지는 것이 신체적, 감정적반응이나 가능한 위험으로 인해 두려울 수 있습니다. 이것은 정상적인 걱정이지만 이로 인해 서로 즐기는 일을 그만두지는 말아야 합니다.
마지막으로, 모든 일이 '정상으로 돌아갔다는 것' 을 증명하려고, 성적으로 회복하기위해 자신을 몰아부치지는 말아야 합니다. 만일 당신이 준비되기 전에 당신이나 배우자가 관계를 가질 경우, 당신이 갖고